کیس شماره یک:

آقای ۵۵ ساله  کارمند مبتلا به دیابت از ۱۰ سال قبل می باشد. به عوارض دیابت مبتلا نیست و شام وعده اصلی بیمار است.

داروها: متفورمین ۱۰۰۰ روزی ۲ عدد، گلی کلازید ۸۰ روزی ۲ عدد، روزاواستاتین ۱۰، آسپرین ۸۰

آزمایش:

A1C= 9.2 

FBS=205

Post prandial=216

Cr= 0.8

TG= 200       LDL= 87

ALT= 24

گلوکوزوری ۱+

 

معاینه:    فشار خون ۱۳۵/۸۵    BMI= 26

 

SMBG:

FBS=205

بعد از صبحانه ۲۱۶

قبل ناهار ۱۲۵

بعد از ناهار ۱۸۷

قبل شام ۱۴۲

بعد از شام ۳۱۲

 

بحث:

۱- طول مدت دیابت مهم است زیرا هر چه مدت زمان ابتلا به دیابت طولانی تر باشد بتاسل ها عملکرد خود را از دست می دهند. در مطالعه ای نشان داده شده که بعد از گذشت ۷-۸ سال از ابتلا به دیابت ترشح انسولین ناکافی است و زمان مناسبی برای شروع انسولین است بنابراین بیمار مورد نظر کاندید مناسبی برای انسولین تراپی به شمار می رود.

۲- در مواجهه با هر فرد دیابتی باید در ابتدا هدف A1C مشخص شود. این میزان برای اکثر افراد کمتر از ۷% است ولی در برخی مطالعات حتی اعداد ۶/۵ و ۶ هم مطرح شده است. البته درمان دیابت، فردی است و بسته به شرایط هر فرد متفاوت است و گاهی حتی مقادیر ۸ یا بالاتر هم قابل قبول است.

در این کیس  عدد ۷ مدنظر است.

۳- مشخص شود چه مقدار کاهش A1C برای رسیدن به هدف مورد نظر لازم است و چه داروهایی توانایی کاهش A1C به میزان مورد نظر ما را دارند.

در این کیس این کاهش باید بیشتر از ۲% باشد.

برای این کار لازم است پوتنسی داروهای دیابت را بدانیم. نکته مهم این است که میزان پوتنسی گفته شده در مورد داروها مربوط به اثر آنها به تنهایی است و مصرف همزمان دو یا چند داروی دیابت از پوتنسی آنها کم می کند  و پوتنسی آنها با هم جمع نمی شود. این کاهش اثر بویژه در افزودن داروی سوم به دو داروی دیگر بیشتر مشهود است. در حالت اخیر اکثرا میزان کاهش A1C  به کمتر از ۱% خواهد رسید.

۴- در افکتیو دوز یک دارو ۸۰% افیکیسی آن دارو بارز شده و افزایش دوز دارو فقط ۲۰% باعث افزایش افیکیسی دارو خواهد شد

در این کیس متفورمین و گلی کلازید با  افکتیو دوز خود تجویز شده اند و افزایش دوز کارآمد نیست زیرا تنها ۲۰% باعث کاهش در A1C خواهد شد که کافی نیست.

پوتنسی متفورمین و سولفونیل اوره هر کدام به تنهایی حدود ۲% است.

۵- کنترل لایف استایل به همه بیماران توصیه شود بخصوص در این کیس که اضافه وزن دارد.

لایف استایل حدو ۲% باعث کاهش در A1C می شود.

 

آیا در این کیس می توان از رپاگلینید برای کنترل قند پست پرندیال استفاده کرد؟

خیر علیرغم پوتنسی خوب این داروها(۱٫۵%) مکانیسم اثر مشابه سولفونیل اوره دارد و ما سعی می کنیم دو دارو با مکانیسم اثر مشابه را بکار نبریم. حتی جایگزینی سولفونیل اوره با رپاگلینید نیز قابل قبول نیست زیرا پوتنسی سولفونیل اوره از رپاگلینید بیشتر است.

 

آیا می توان به درمان آکاربوز اضافه کرد؟

علیرغم اینکه داروی خوبی است و برای ایرانیان که رژیم های پرکربوهیدارت دارند بسیار مناسب است به دلیل پوتنسی کم آن (۰٫۸-۰٫۷%) در این کیس مناسب نیست. از طرفی روی قند ناشتا تاثیر زیادی ندارد و صرفا برای کنترل قندهای پس از غذاست.

 

پیوگلیتازون به درمان اضافه شود؟

این دارو بسیار پوتنت است(۲-۱٫۵%) ولی این پوتنسیتی را در تجویز به تنهایی دارد. وقتی به عنوان تریپل تراپی استفاده شود از اثر آن کاسته خواهد شد.

 

آیا DPP4 I گزینه مناسبی است؟

خیر زیرا پوتنسی ۰٫۷-۰٫۸% دارد که برای این بیمار کافی نیست. ضمن اینکه داروی بیمه ای نیست و هزینه زیادی را به بیمار تحمیل می کنیم.

 

SGL2 Inh مناسب است؟ خیر

علیرغم فواید زیاد این داروها بویژه در بیمارن مبتلا به HF – IHD -نفروپاتی دیابتی به دلیل قیمت بالا و پوتنسی پایین (۰٫۷-۰٫۸%) داروی مناسبی در این فرد نیست. 

 

GLP1 Ag؟

پوتنسی آن در حد ۱٫۵% است که برای بیمار ما کافی نیست.

 

با توجه به موارد ذکر شده به نظر می رسد این بیمار کاندید انسولین تراپی است که برای پوتنسی آن حد و مرزی وجود ندارد.

چه انسولینی برای این بیمار مناسب است؟  بین پروتکل های بازال –  پرندیال – بازال بولوس –  پره میکس کدام مناسب تر است؟

بر اساس SMBG تصمیم می گیریم:

آیا صرف تجویز انسولین پرندیال کفایت می کند؟ خیر

در این کیس قند صبح ناشتا و قند بعد از صبحانه و بعد از شام بالاست و انسولین پرندیال نمی تواند قند ناشتا را کنترل کند.

نکته: در درمان دیابت نوع یک و دو انسولین پرندیال به تنهایی جایی ندارد مگر در یک جا که آنهم در خانم بارداری است که قند ناشتای نرمال و پست پرندیال بالا دارد.

 

کیس شماره ۲

آقای ۶۰ ساله از شروع دیابت ۶ سال گذشته تحت درمان با داروهای خوراکی است ولی به A1C هدف نرسیده است. ریسک کاردیوواسکولار کم است.

عوارض میکرو و ماکرو واضحا ندارد. کوموربیدیته همراه ندارد.

متفورمین ۱۰۰۰ دو بار –  گلی کلازید ۸۰ دوبار – آسپرین ۸۰ روزانه – مولتی ویتامین

شیوه زندگی: تحت نظر کارشناس تغذیه است و رژیم غذایی مناسب دیابت دارد.

هفته ای ۴ روز هر بار ۳۰ دقیقه پیاده روی دارد.

روزی دو بار قند را با گلوکومتر چک می کند.

اعتقاد دارد هنوز نیاز به انسولین نیست و فقط در موارد بیماری شدید باید انسولین استفاده کرد.

معاینه فیزیکی: وزن ۷۹/۵۰۰ – قد ۱۸۲ – BMI= 24 – فشار خون ۱۲۰/۸۰ – معاینه همه سیستم ها نرمال است.

جدول SMBG: قندهای ناشتا در رنج ۱۵۷ تا ۱۸۲ – دو ساعت بعد از صبحانه بالای ۲۰۰ 

بعد از  ناهار بهتر می شود. بعد از ناهار ۱۷۵ و بعد از شام ۱۷۸

A1C=8.6 که قابل قبول نیست با توجه به نداشتن عوارض قلبی عروقی

آزمایشگاه:

توتال کلسترول ۱۸۹ – HDL 55 – LDL 95

Cr 0.8 – مشکل کلیوی ندارد. 

LFT نرمال

جواب : انسولین بازال

درمان: 

درمان دیابت باید همواره Patient center باشد و بیمار در مرکز تمام تصمیمات و درمانها باشد.

در این بیمار نیاز به آسپرین نیست. مولتی ویتامین هم در بیماران دیابتی بدون سوء تغذیه ضرورتی ندارد بنابراین این دو دارو قابل حذف هستند.

افزودن استاتین به درمان

افزایش زمان ورزش به حداقل ۱۵۰ دقیقه در هفته

ادامه سولفونیل اوره با پروتکل بازال بلامانع است هر چند بهتر است دوز آن نصف شود و  در ادامه درمان در صورت تصمیم به قطع، بصورت تدریجی (در مدت ۲-۱ هفته) و نه به یکباره قطع شود و انسولین بازال به دوز مورد نظر رسانده شود.

سولفونیل اوره ها داروهای پرقدرتی در کاهش قند خون هستند و قطع ناگهانی آنها باعث افزایش قند و کاهش اعتماد بیمار به انسولین می شود.

 

افزودن یک داروی خوراکی سوم نمی تواند A1C را به میزان لازم کاهش دهد. ضمن اینکه درمان پیچیده تر و گران تر

می شود.

برای این فرد با توجه به سن و اینکه فرد فعالی است و بدون عارضه است A1C<7 و حتی کمتر از ۶٫۵ مطلوب است و کاندید یک درمان تایت کنترل است. 

با توجه به اینکه فرد از دو داروی قوی متفورمین و سولفونیل اوره بصورت حداکثر دوز استفاده می کند و سایر داروهای خوراکی یا تزریقی غیر انسولینی هم قادر نیستند A1C را به میزان ۲-۱٫۵% کاهش دهند ضمن اینکه درمان پیچیده تر و پرهزینه تر خواهد شد. بهترین درمان در این فرد شروع انسولین تراپی است بنابراین پروتکل بازال می تواند گزینه مناسب تری باشد زیرا پذیرش بهتری از سوی بیمار می تواند داشته باشد سپس به مرور در صورت نیاز می توان آن را به بازال پلاس یا پره میکس ارتقا داد. هر چند در صورت همکاری بیمار از ابتدا نیز این دو پروتکل می توانند در دستور کار قرار گیرند.

اگر بیمار با تزریق انسولین موافقت نمی کند باید به دنبال اضافه کردن داروی خوراکی سوم باشیم و یا شروع GLP1 Ag

 

امروزه استفاده از بیش از دو داروی خوراکی تقریبا جایگاه خود را از دست داده است مگر در موارد خاص که ناچاریم این کار را انجام دهیم.