انواع انسولین براساس زمان شروع اثر، پیک اثر و طول مدت اثر به گروههای زیر تقسیم می شوند:

۱- سریع اثر (Rapid acting)

۲- کوتاه اثر (Short acting)

۳- متوسط اثر (Intermediate acting)

۴- طولانی اثر (Long acting)

۵- انسولین های مخلوط

۶- انسولین استنشاقی (Afrezza)

 

 انسولین های سریع اثر (Rapid acting)

انواع:

۱- Lispro

۲- Aspart

۳- Glulisine (Apidra)

 

Aspart دو نوع است:

• آسپارت شفاف با عنوان Novorapid
• آسپارت ۷۰/۳۰ با عنوان Novomix

ویژگی انسولین های سریع اثر:

۱- شروع اثر ۳۰-۱۵ دقیقه

۲- اوج اثر ۲-۱ ساعت

۳- مدت زمان اثر ۴-۳ ساعت

۴- برای کنترل قندهای بعد از غذا مورد استفاده قرار می گیرند.

۵- در کنترل قند خون پس از غذا، از انسولین کوتاه اثر موثرترند.

۶- نیازی به برنامه ریزی قبلی برای زمان غذا خوردن ندارد بنابراین بویژه انتخابی مناسب در افرادی است که برنامه

غذایی منظمی ندارند مانند کودکان و سالمندان.

۷- در هر زمان که قند خون‌ بالا برود می توانند مورد استفاده قرار بگیرند و فقط محدود به زمان غذا خوردن

نیستند بنابراین قبل از میان وعده ها هم قابل تزریق هستند.

 

از آنجایی که این انسولین ها به سرعت اثر می کنند در فاصله کوتاهی از صرف غذا یعنی در بازه یک ربع قبل از غذا یا

بلافاصله پس از غذا تزریق می شوند. این زمان به نوع غذا و سرعت جذب آن از معده بستگی دارد بعنوان مثال در

مصرف غذای چرب بدلیل دیر هضم بودن این غذاها، برای پرهیز از هیپوگلیسمی بهتر است انسولین پس از صرف غذا

تزریق شود به این دلیل که در زمان شروع اثر انسولین، غذا از معده جذب شده باشد.

در کودکان که اغلب زمان غذا خوردن مشخص نیست و یا در سالمندان که بدلیل بی اشتهایی ممکن است برنامه غذایی

مشخصی نداشته باشند بهتر است نوورپید بلافاصله پس از صرف غذا تزریق شود. در این افراد تزریق انسولین قبل از غذا

ممکن است با خطر هیپوگلیسمی همراه باشد چرا که ممکن است فرد انسولین را تزریق کند ولی اشتهایی برای خوردن

غذا نداشته باشد.

 

ویژگی های انسولین آسپارت (Novorapid):

۱- اولین بار در سال ۱۹۸۸ به دنیا معرفی شد و اولین محل استفاده آن در بلژیک در سال ۱۹۹۹ بود.

۲-  قابل استفاده در سالمندان و کودکان بالای یکسال 

۳- قابل استفاده در هر دو نوع دیابت 

۴- در قبل، حین و بعد از جراحی قابل استفاده است زیرا بخاطر طول اثر کوتاه نسبتا Safe است.

۵- قابل استفاده در بارداری و شیر دهی

۶- قابل استفاده در پمپ انسولین

۷- قابل استفاده در مشکلات کبدی و کلیوی

نکته: با توجه به اینکه این انسولین سریعتر از رگولار اثر می کند و اثر آن زودتر تمام می شود در نارسایی کبدی و

کلیوی ایمن تر است زیرا ما دوست نداریم اثر انسولین پرندیال مدت زیادی در خون بماند.

۸- تاثیر آسپارت بر A1C واضحا بیشتر از رگولار است بنابراین می توان گفت کنترل قندی بهتری می دهد.

۹- نسبت به رگولار و انسولین هیومن ۷۰/۳۰(ترکیب رگولار و رگولار پروتامینه)، تاثیر بیشتری بر قندهای پست پرندیال

دارد.

۱۰- بر خلاف سایر انسولین ها در نارسایی کلیوی (GFR<60) نیاز زیادی به کاهش دوز ندارد زیرا فارماکوکینتیک آسپارت

خیلی تحت تاثیر نارسایی کلیه قرار نمی گیرد بنابراین در مبتلایان به نارسایی مزمن کلیه می توان آن را با خیال راحت تر

نسبت به سایر انسولین ها مورد استفاده قرار داد.

در مورد لیسپرو و رگولار انسانی، واضحا نیاز به کاهش دوز وجود دارد.

۱۱- این انسولین در مقایسه با انسولین رگولار، در مبتلایان به بیماریهای کاردیوواسکولر یا افراد در ریسک بالای بیماریهای

کاردیوواسکولر می تواند بعد از ۵-۴ سال باعث کاهش وقایع قلبی عروقی شود (۴۳% کاهش بیماریهای کاردیوواسکولار)

این نکته مهمی است زیرا امروزه حرف اول را در بیماران دیابتی Cardiovascular safety می زند و انتخاب انسولین بر

اساس آن می تواند صورت بگیرد.

۱۲- با وجود اینکه قیمت قلم آن مختصری بالاتر از ویال رگولار است اما سایر عوارض شامل هیپوگلیسمی، عوراض قلبی

عروقی و … مشخصا کمتر از رگولار است بنابراین هزینه بستری کمتر می شود و در کل با در نظر گرفتن کل هزینه ها به

صرفه تر است.

 

نکته:

۷۰% زمانهای ما در پست پرندیال سپری می شود و زمان ناشتایی فقط از ۱۳-۱۲ نیمه شب تا صبح است بنابراین باید

انسولینی داشته باشیم که قادر به پوشش این زمانها باشد و قند پست پرندیال را کاهش دهد.

انسولین آسپارت برای هر دیابتی که کنترل نیست یک آپشن خوب است.

 

نکته: هیپرگلیسمی پست پرندیال یک فاکتور مستقل برای بیماریهای کاردیوواسکولر است یعنی اگر قند ناشتا و سه ماهه

خوب باشد و فقط گهگاه حملات هیپرگلیسمی پست پرندیال داشته باشد مستعد بیماری کاردیوواسکولر است.

 

نکته: هیپوگلیسمی ریسک عوارض کاردیوواسکولار را زیاد می کند.

نوسان قند می تواند کشنده باشد.

هدف ما نه تنها کنترل A1C بلکه کنترل Glycemic variability است.

در دو سه سال گذشته بحث glucose time in range مطرح شده یعنی زمانهایی که قند بیمار در هدف مورد نظر قرار

دارد.

 

معایب انسولین های سریع اثر:

۱- برای اثر بخشی بهتر باید حداقل دو تا سه بار در روز تزریق شوند.

۲-  معمولا لازم است که همراه با یک انسولین متوسط اثر یا طولانی اثر مورد استفاده قرار بگیرند (پروتکل بازال پلاس)

بنابراین دفعات تزریق زیاد ممکن است آزاردهنده باشد.

۳- زمان رسیدن به پیک اثر با فاز اول ترشح انسولین در بدن همخوانی ندارد.

 

نکته: تحریک سریع و پایدار سلول های β با گلوکز جذب شده از غذا باعث ترشح بای فازیک انسولین می شود.

فاز اول ترشح انسولین (فاز سفالیک) در مدت کوتاهی پس از ورود گلوکز به جریان خون یعنی حدود ۲ دقیقه شروع و

معمولا ۱۰ دقیقه طول می کشد. این فاز باعث افزایش جذب محیطی گلوکز و مهار گلوکونئوژنز کبدی و در نهایت کنترل

قندهای پس از غذا می شود.

فاز دوم ترشح انسولین بصورت آهسته و تدریجی و حدود نیم ساعت پس از جذب گلوکز اتفاق می افتد و پس از ۳-۲

ساعت Flat می شود.

از آنجا که در حال حاضر هیچ یک از انسولین های سریع اثر قادر نیستند زودتر از یک ساعت به پیک اثر خود برسند

(دلیل آن جذب آهسته در تزریق زیر جلدی است)، باعث می شود فاز اول ترشح انسولین را پوشش ندهند بنابراین

کنترل مناسبی بر قندهای پس از غذا ندارند.

نیم ساعت اول پس از غذا خوردن اتفاق می افتد ولی هیچکدام از انسولین های سریع اثر قادر نیستند در مدت ۳۰

دقیقه به پیک اثر خود برسند که . این مساله باعث تاخیر حداقل یک ساعته در پیک اثر این انسولین ها می شود که

نتیجه آن عدم پوشش فاز اول ترشح انسولین و دشواری کنترل قندهای پس از غذا می باشد.

 

نکته: ترشح انسولین پایه، مقدار انسولین ترشح شده در حالت ناشتا در غیاب محرک های بیرونی است.

ترشح انسولین پایه به منظور مهار گلوکونئوژنز کبدی، کتوژنز و گلیکوژنولیز کبدی رخ می دهد.

ترشح انسولین پایه ممکن است با یا بدون فعال شدن کانال های Ca2+ رخ دهد.

تخمین زده شده است که ۵۰% از کل انسولین ترشح شده توسط پانکراس سالم در شرایط پایه ترشح می شود.

نکنه: لوزالمعده یک فرد بالغ طبیعی حاوی تقریباً ۲۰۰ واحد انسولین است و متوسط ​​ترشح روزانه انسولین در گردش

خون در افراد سالم بین ۳۰ تا ۵۰ واحد است.

 انسولین های کوتاه اثر (Short acting)

انسولین Regular در این دسته قرار دارد.

ویژگیهای انسولین رگولار:

۱- یک انسولین انسانی (Human) است که از طریق تکنیک های DNA نوترکیب تهیه می شود.

۲-  شفاف است و نکته مهمی در سالم بودن آن به شمار می رود بنابراین باید از تزریق انسولین های کدر اجتناب شود.

۳- شروع اثر: ۳۰ الی ۶۰ دقیقه

۴- اوج اثر: ۲ الی ۳ ساعت

۵- مدت زمان اثر: ۴ الی ۶ ساعت

۶- زمان تزریق ۴۵-۳۰ دقیقه قبل از صرف غذا

۷- مقدار ناچیزی از انسولین رگولار از طریق ادرار دفع می شود و در نارسایی کلیوی نیاز به ادجاسمنت دارد.

۸- برای کنترل قند پس از غذا تزریق می شود.

۹- این انسولین ها ۴-۳ بار در روز قابل استفاده هستند به شرط اینکه فاصله تزریق ها حداقل ۶ ساعت باشد. 

۱۰- انسولین های کوتاه اثر در صورت تزریق وریدی، شروع اثر بسیار سریع دارند و در درمان اورژانسی هیپرگلیسمی مورد

استفاده قرار می گیرند.

۱۱- در بارداری قابل تزریق است.

 

نکته: انسولین رگولار بدلیل تاخیر در شروع اثر، انسولین چندان مناسبی برای کنترل قندهای پس از غذا نیست و بیشتر

بر قندهای قبل از وعده بعد اثر می گذارد بنابراین قند قبل از وعده غذایی بعدی معیار بهتری برای بررسی اثر آن است.

 

تفاوت انسولین رگولار با انسولین سریع اثر:

۱- انسولین رگولار بدلیل شروع اثر دیرتر، باید حدود ۴۵-۳۰ دقیقه قبل از مصرف هر وعده غذا تزریق شود در صورتی

که انسولین سریع اثر از یک ربع قبل تا بلافاصله پس از هر وعده غذا قابل تزریق است.

۲- انسولین رگولار نسبت به انسولین سریع اثر مدت زمان بیشتری در خون باقی می ماند بنابراین احتمال هیپوگلیسمی

ناشی از آن بیشتر است.

 

 

انسولین های متوسط اثر Intermediate acting

انسولین NPH در این دسته قرار دارد.

ویژگیهای انسولین NPH:

۱- آنالوگ انسولین انسانی است که به روش نوترکیب تولید شده است.

۲- شیری رنگ است. 

۳- NPH بدلیل طول عمر کوتاه، قادر به کنترل قند در طول شبانه روز نیست بنابراین بهتر است حداقل ۲ بار در شبانه روز

تزریق شود. بر حسب نیاز ممکن است نیاز به ۴-۳ تزریق در روز باشد.

۴- انسولین NPH، انسولین پایه است و زمان تزریق آن ارتباطی با زمان غذاخوردن ندارد.

۵- شروع اثر: ۲ الی ۴ ساعت

۶- اوج اثر: ۸-۶ ساعت

۷- مدت زمان اثر: ۸ الی ۱۲ ساعت

۸- NPH در پیک اثر خود ممکن است هیپو گلیسمی ایجاد کند.

۹- در بارداری قابل تزریق است.

 

نکته: قبل از هر بار مصرف NPH باید آن را به آرامی در کف دست غلتاند تا بصورت یکدست شیری شود.

از تکان دادن شدید ویال انسولین بپرهیزید چرا که اثر دارو را کاهش می دهد.

در صورتی که انسولین در ته ویال معلق و به صورت دانه دانه بنظر رسیده و یکنواخت نباشد، از مصرف آن اجتناب کنید.

 

نکته: اگر قرار باشد انسولین NPH همزمان با انسولین Reg تزریق شود لازم است که حتما در ابتدا انسولین رگولار و

سپس انسولین NPH در سرنگ کشیده شود زیرا ورود اتفاقی رگولار به ویال NPH مشکلی ایجاد نمی کند ولی عکس

آن مشکل ساز است.

قبل از کشیدن انسولین لازم است به همان میزانی که قرار است انسولین کشیده شود هوا در داخل ویال تزریق شود تا از

ورود ناگهانی انسولین به سرنگ جلوگیری شود.

 

ترتیب مراحل کشیدن انسولین NPH و Reg در یک سرنگ:

۱- به میزانی که قصد کشیدن انسولین از ویال NPH داریم هوا در سرنگ می کشیم و در ویال NPH تزریق می کنیم.

۲- بدون تماس سر سوزن با انسولین، آن را از ویال NPH خارج می کنیم.

۳- با همان سرنگ ابتدا به میزانی که قصد کشیدن انسولین از ویال Reg داریم هوا در سرنگ می کشیم و در ویال

Reg تزریق می کنیم.

۴- قبل از خروج سر سوزن، انسولین رگولار را به میزان لازم می کشیم.

۵- با همان سرنگ به سراغ ویال NPH می رویم و انسولین را به میزان لازم می کشیم.

 

مقایسه انسولین NPH با انسولین های آنالوگ:

۱- variability (نوسان اثر) با انسولین های هیومن نسبت به انسولین های آنالوگ بیشتر است و بیشترین نوسان اثر

مربوط به NPH است به این معنی که تاثیر آن بر قند خون، در روزهای مختلف علیرغم تزریق دوز یکسان و داشتن رژیم

و فعالیت یکسان، متفاوت است بنابراین قندها نوسان دارد. دلیل این نوسان اثر مشخص نیست ولی انسولینی قابل

قبول تر است که است که نوسان اثر کمتری داشته باشد.

۲- ریسک هایپو گلیسمی در NPH زیاد است ولی این ریسک در انسولین های آنالوگ کم است.

۳- برای افزایش اثربخشی، دفعات تزریق NPH باید حداقل ۲ بار در شبانه روز باشد ولی اکثر آنالوگها اغلب بصورت یک

بار در روز و حتی با فواصل بیشتر نیز قابل استفاده هستند.

 

 

انسولین های طولانی اثر (Long acting)

۱- Glargin (Lantus – Toujeo – Abazaglar)

۲- Detemir (Levemir)

۳- (Tresiba) degludec

 

ویژگی های انسولین طولانی اثر:

۱- انسولین طولانی اثر واضحا اوج اثر ندارد به این معنی که اثرات آن در طول شبانه روز نسبتا ثابت می ماند.

۲- در مبتلایان به دیابت نوع دو معمولا شروع انسولین تراپی با پروتکل بازال (استفاده از انسولین طولانی اثر یا متوسط

اثر) به منظور کنترل قند قبل از غذا می باشد.

۳- با پیشرفت دیابت، انسولین طولانی اثر اغلب به تنهایی برای رسیدن به قند خون مورد نظر کافی نیست به همین

دلیل  معمولا در همراهی با یک انسولین سریع اثر یا کوتاه اثر مورد استفاده قرار می گیرد.

 

 

Glargin (Lantus – Toujeo – Abazaglar):

۱- جذب آهسته

۲- شروع اثر: ۲ ساعت

۳- اوج اثر: ۱۴ ساعت (یک پیک کوچک دارد)

۴- مدت زمان اثر: ۲۰ ساعت

۵- منومر است و با هیچ انسولینی ترکیب نمی شود.

۶- اگر یک تزریق انجام می شود بهتر است هر روز در زمان مشخصی انجام شود. (مثلاً هر شب ساعت ۱۰)

۷- محلول انسولین باید شفاف و بدون رنگ و فاقد ذرات قابل مشاهده باشد.

۸- می تواند حدود ۳-۲ کیلوگرم افزایش وزن بدهد.

۹- در بارداری ممنوع است.

۱۰- می تواند ۵۰-۳۰% نیاز روزانه بیمار به انسولین را تامین کند.

۱۱- بصورت یک یا دو بار در روز قابل تزریق است.

۱۲- قند ناشتا را کنترل می کند.

۱۳- زمان مصرف آن ارتباطی با غدا خوردن ندارد.

۱۴- دوز شروع ۰٫۲ – ۰٫۱ واحد به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن است.

نکته: از آنجا که بدلیل جذب آهسته تا زمان شروع اثر حداقل ۲ ساعت طول می کشد، در دو ساعت ابتدای تزریق،

انسولین در بدن فعالیت ندارد. علت این امر آن است که گلارژین PH=4 دارد در حالی که PH پوست۴٫۷ است

در نتیجه زیر پوست رسوب می کند و منومرها آرام آرام آزاد شده و وارد سلول اندوتلیال می شوند بنابراین شروع اثر آن

آهسته است.

همچنین در ۴-۳ ساعت انتهای تزریق نیز تقریبا انسولین در خون وجود ندارد.

برای اثر بخشی بهتر گلارژین، بهتر است زمانهایی که انسولین فعال در خون وجود ندارد یعنی دو ساعت ابتدای تزریق

و ۴-۳ ساعت انتهای تزریق، با پیک اثر داروی خوراکی مورد استفاده پوشش داده شود.

نکته:  Toujeo نوعی انسولین گلارژین با غلظت بالاتر (U300) است که نوسانات کمتری نسبت به لانتوس دارد.

لانتوس از نوع U100 است یعنی هر یک سی سی آن ۱۰۰ واحد دارد.

U300 ،Toujeo است که هر یک سی سی آن ۳۰۰ واحد است یعنی غلظت بیشتر دارد. 

 

Detemir (Levemir):
۱- جذب آهسته

۲- شروع اثر: ۲ ساعت

۳- اوج اثر ندارد

۴- مدت زمان اثر وابسته به دوز است (۱۴ الی ۲۴ ساعت).

هر چه دوز انسولین بالاتر رود مدت زمان اثر طولانی ترمی شود.

۵- منومر است و با هیچ انسولینی ترکیب نمی شود.

۶- در بارداری قابل تزریق است.

۷- قند ناشتا را کنترل می کند.

۸- زمان مصرف آن ارتباطی با غذا خوردن ندارد.

۹- دوز شروع ۰٫۲ – ۰٫۱ واحد به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن است.

 

ویژگیهای مهم Detemir (Levemir):

۱- طولانی اثر

۲- نداشتن پیک

۳- نوسانات کم در سطح سرمی (سطح سرمی آن در روزها و ساعات مختلف در یک فرد، تقریبا مشابه است)

۴- قابل استفاده در دیابت تیپ یک و دو

۵- قابل استفاده از سن یکسال به بالا (بر اساس اتحادیه اروپا) و از سن دو سال به بالا (بر اساس FDA آمریکا)

۶- قابل استفاده در بارداری

۷- Dose dependent است یعنی اثربخشی و طول اثر آن با دوز تجویزی ارتباط مستقیم دارد. 

۸- کمترین اثر بر وزن یا بی اثر بر وزن یا حتی در مواردی کاهش وزن

در دیابت تیپ دو همراه با اضافه وزن، بهترین انتخاب دتمیر است زیرا نه تنها نسبت به سایر انسولین ها کمترین

افزایش وزن را دارد حتی می تواند باعث کاهش وزن شود.

نکته: در مقایسه دتمیر با توجئو میزان افزایش وزن توجئو بیشتر است.

 

ساختار شیمیایی دتمیر:

انسولین Original، یک پلی پپتید است که از دو رشته پپتیدی آلفا و بتا تشکیل شده است. تمام انسولین های آنالوگ

که از این انسولین سنتز می شوند تغییراتشان در زنجیره بتا است. در دتمیر یک اسید چرب متشکل از ۱۴ کربن بنام

مریستیک اسید به جایگاه ۲۹ زنجیره بتا یعنی آمینو اسید لیزین باند شده و باعث بروز ویژگیهای ذکر شده برای این

انسولین شده است.

بعد از تزریق دتمیر به بافت زیر جلدی، در ابتدا به شکل دی هگزامر است. بعد از گذشت زمانی دی هگزامر به هگزامر

شکسته می شود و بعد از چند ساعت به مولکول های دایمر و نهایتا به منومر شکسته می شود و نهایتا دتمیر به شکل

منومر وارد جریان خون سیستمیک می شود. مدت زمان ایجاد تغییر از دی هگزامر به منومر حدود ۲۴-۱۸ ساعت است.

 

بعد از تزریق این انسولین به ناحیه زیر جلد، در سه مقطع جذب آن با تاخیر مواجه می شود:

۱- عمده این تاخیر در محل تزریق یعنی در بافت زیر جلدی است زیرا مولکول بزرگ دی هگزامر ساعتها می تواند در این

منطقه باقی بماند و به آرامی وارد جریان خون شود.

۲- آب میان بافتی حاوی آلبومین است. مقداری از انسولین به این آلبومین باند و در محل ذخیره می شود و بتدریج

وارد جریان خون می شود.

۳- در جریان خون در اثر باند شدن به آلبومین سرم به مدت ۲-۱ ساعت در خون باقی می ماند و به گردش خودش ادامه

می دهد و سپس بتدریج وارد سلول ها و بافت هدف می شود اما وقتی در نزدیکی سلول هدف وارد آب میان بافتی شد

دیگر تاخیری اتفاق نمی افتدو بلافاصله به رسپتور خود باند می شود و اثرات خود را در بافت هدف اعمال می کند.

(Tresiba) degludec:

۱- نیمه عمر ۲۵ ساعت

۲- طول مدت اثر ۴۲ ساعت

۳- حداقل فاصله بین تزریق ها ۸ ساعت باید باشد.

۴- می توان هفته ای ۳-۲ تزریق انجام داد.

۵- بیش از یک تزریق در روز مجاز نیست.

 

تفاوت دتمیر و لانتوس:

۱- دتمیر به رنگ سبر کمرنگ است و لانتوس به رنگ طوسی

۲- دتمیر افزایش وزن بسیار کمتری نسبت به لانتوس دارد و حتی گاهی کاهش وزن مختصری با آن دیده شده

است.

۳-  دتمیر نوسانات قند کمتری نسبت به لانتوس دارد زیرا پیک اثر ندارد. به عبارتی نوسانان سطح سرمی دتمیر در زمان

ها و روزهای مختلف در یک فرد کمتر از لانتوس است.

۴-  میزان فعالیت دتمیر وابسته به دوز است یعنی با افزایش دوز، طول مدت اثر انسولین بیشتر می شود.

۵- دتمیر در بارداری قابل تزریق است.

 

نکته: گلارژین و دتمیر دو انسولین از جنس مختلف ولی از لحاظ فارماکودینامیک یکسان هستند.

نکته: NPH یک پیک اثر واضح دارد. گلارژین یک پیک کوچک دارد و دتمیر بدون پیک است.

نکته: انسولین های متوسط الاثر و طولانی اثر برای تامین انسولین پایه بدن استفاده می شوند و قند ناشتا را کنترل

می کنند لذا زمان تزریق آنها ارتباطی با غذا خوردن ندارد با این حال برای افزایش اثر بخشی، بهتر است جابجایی زیادی

در ساعت تزریق روزانه صورت نگیرد و طبق برنامه مشخصی تزریق شوند.

 

انسولین های مخلوط

• هومالوگ: مخلوط (۲۵/۷۵): ۷۵٪ NPH + لیسپرو ۲۵%

• نوولوگ: مخلوط (۳۰/۷۰): ۷۰٪ NPH + آسپارت ۳۰٪

• هومولین (۳۰/۷۰): ۷۰٪ NPH + رگولار۳۰٪

• نوولین: مخلوط (۳۰/۷۰): ۷۰٪ NPH + رگولار ۳۰٪

• هومولوگ: مخلوط (۵۰/۵۰): ۵۰٪ NPH + لیسپرو ۵۰٪

نوومیکس ۳۰: مخلوط ۷۰%َ آسپارت پروتامینه + ۳۰% آسپارت

 

این نوع انسولین ها ترکیبی از یک انسولین سریع اثر یا کوتاه اثر با یک انسولین متوسط اثر می باشند.

یادآوری: انسولین طولانی اثر هرگز نباید با هیچ نوع دیگری از انسولین مخلوط شود.

انسولین سریع اثر یا کوتاه اثر موجود در این ترکیبات برای پوشش وعده های غذایی و انسولین متوسط اثر برای پوشش

قند ما بین وعده های غذایی است.

انسولین ترکیبی امکان تزریق کمتر را فراهم می کند.

نکته: این نوع انسولین برای مبتلایان به دیابت نوع یک و برخی دیگر از بیماران که نیاز به کنترل شدید قند دارند چندان

مناسب نیست.

 

ویژگی های انسولین آسپارت ۷۰/۳۰ (۳۰ Novomix):

۱- یک مخلوط متشکل از انسولین آسپارتات سریع اثر (۳۰٪) و انسولین آسپارتات پروتامینه (۷۰٪) است.

۲- چون حاوی هر دو مواد شفاف و کدر می باشد برای تزریق باید بطور کامل، مخلوط و شیری رنگ شود.

۳- بدلیل عدم انعطاف پذیری، در افرادی که وعده های غذایی منظم ندارند قابل استفاده نیست.

(بر خلاف نوورپید)

 ۴- باید بلافاصله یا با فاصله کوتاهی قبل از وعده های اصلی غذا (نه میان وعده) تزریق شود البته با رعایت حداقل

فاصله ۴ ساعت بین دو وعده غذا. بهترین زمان تزریق نوومیکس ۱۵-۱۰ دقیقه قبل از غذا است ولی گاهی در صورت

فراموشی، می توان دوز مربوطه را بلافاصله بعد از همان وعده غذا تزریق نمود.

۵- در افرادی که نیاز به کنترل شدید قند ندارند (مبتلایان به عوارض دیابت، افرادی که در معرض خطر هیپوگلیسمی

هستند، سالمندان و …) انسولین مناسبی است.

۶- گاهی می تواند از همان ابتدا به جای پروتکل بازال مورد استفاده قرار گیرد.

۷- شروع اثر: ۲۰-۱۰ دقیقه پس از تزریق

۸- پیک اثر: ۴-۱ ساعت پس از تزریق

۹- طول عمر: ۲۴ ساعت

نکته: برای مخلوط کردن نباید تکان شدید داده شود بلکه باید ۷ مرتبه به آرامی در کف دست غلطانده شود و ۷ مرتبه با

حرکت آرام مچ دست از بالا به پایین حرکت داده شود تا مخلوط یکنواخت و شیری رنگ بدست آید.

نکته: در صورت تغییر رنگ یا وجود ذرات کریستالی در داخل ویال، قابل مصرف نمی باشد.

 

در چه کسانی نوومیکس توصیه می شود؟

افراد با وعده های غذایی منظم که نیاز به کنترل شدید قند ندارند مانند:

• مبتلایان به عوارض دیابت
• افراد در معرض خطر هیپوگلیسمی
• سالمندان

 

در چه کسانی نوومیکس توصیه نمی شود؟

– اطفال

– افراد جوان

– دیابت نوع یک

 

تفاوت نوومیکس با نوورپید:

۱- نوورپید قابل انعطاف است و نیازی به تنظیم زمان غذا خوردن ندارد ولی نوومیکس فقط در افرادی که وعده های

غذایی منظم دارند قابل استفاده است.

۲- نوورپید برعکس نوومیکس قبل از میان وعده هم قابل تزریق است.

۳- نوورپید تا مدت زمانی کوتاهی پس از غذا هم قابل تزریق است ولی نوومیکس حتما باید قبل از غذا  تزریق شود.

۴- نوورپید شفاف است و نیاز به مخلوط کردن قبل از تزریق ندارد ولی نوومیکس شیری رنگ است و نیاز به مخلوط

کردن دارد.

۵- نوورپید فقط قندهای پس از غذا را کنترل می کند ولی نوومیکس هم بر قندهای ناشتا و هم بر قندهای پس از غذا

موثر است.

۶- بر خلاف نوورپید، انسولین نوومیکس به تنهایی قابل استفاده است.

 

وبینار ۱۴۰۰/۸/۷:

در ۶ سال اخیر دیابت در ایران ۳۵% افزایش شیوع داشته و در حال حاضر شیوع دیابت در بزرگسالان ۱۱% است یعنی ۵ میلیون از جمعیت بزرگسال مبتلا به دیابت هستند که ۶۰% روی داروی خوراکی و ۳۶% روی انسولین هستند ولی فقط ۵۶% قند سه ماهه کمتر از ۷ دارند یعنی  نیمی از بیماران در تارگت نیستند.

حالتهای مختلف شروع نوومیکس:

۱- در بیماری که تازه دیابت تشخیص داده شده و می خواهیم بدلیل وضعیت کاتابولیکی که دارد انسولین شروع کنیم.

۲- در ادامه درمان خوراکی و عدم پاسخ به قرصها تصمیم به شروع نوورپید می گیریم با یک بار در روز

۳- بیشترین پروتکل نوومیکس بصورت دو بار در روز است

۴- سه بار در روز

 

در A1C>10 (قندهای بالای ۴۰۰-۳۰۰) بخصوص اگر سمپتوماتیک باشد شامل پلی اوری، پلی دیپسی، کاهش وزن بهتر است تحت درمان با انسولین قرار گیرد و می توان به عنوان یک گزینه از انسولین پره میکس برای این منظور استفاده کرد بخصوص در چند هفته اول با هدف خارج شدن از فاز کاتابولیک. بعد از این مرحله می توان انسولین را ادامه داد یا به داروهای خوراکی تغییر داد. هدف از شروع اولیه انسولین در این بیماران خروج از فاز کاتابولیک است. شروع زودرس انسولین باعث می شود در طولانی مدت کنترل دیابت و ذخیره بتاسل به نحو بهتری صورت گیرد.

 

پره میکس دو نوع است:

۱- هیومن پره میکس که ترکیب NPH+ Reg است.

۲- آنالوگ پره میکس که معروفترین آن نوومیکس است که یک انسولین آسپارت است.

بدلیل ریسک هیپوگلیسمی کمتر و فلکسیبیلیتی بیشتر پره میکس آنالوگ به نوع هیومن ازجحیت دارد.

در فاز کاتابولیک با دوز ۰٫۳-۰٫۲ واحد بر کیلوگرم در روز بصورت منقسم در دو دوز شروع شود. مثلا در فرد ۱۰۰ کیلویی ۱۰ واحد صبح و ۱۰ واحد شب شروع و سپس تیتریشن صورت گیرد.

سناریوی اول کمتر قابل استفاده است و عمده افراد کسانی هستند که تحت درمان خوراکی هستند ولی در تارگت نیستند. در این موارد می توان بازال یا پره میکس شروع کرد.سوال اینجاست که آیا پره میکس را می توان یک بار در روز تجویز کرد یا حتما باید دو بار باشد؟

در چه جاهایی وقتی تصمیم داریم یک دوز انسولین بدهیم بهتر است بازال انسولین بدهیم و کجاها بهتر اس پره میکس بدهیم؟

۱- هر چه A1C بالاتر باشد بهتر است پره میکس استفاده شود. در ۹-۸٫۵ بهتر است پره میکس استفاده شود.

۲- اگر پست پرندیال بالای ۲۰۰ دارد یا با خوردن غذا قندش بیش از ۶۰-۵۰ تا افزایش یابد پره میکس ازجح است زیرا یک جزء پرندیال دارد.

۳- هر چه زندگی قابل پیش بینی تر و منظم تر باشد مثل افراد تیپ دو بازنشسته و مسن که وعده های غذایی مشخص دارند پره میکس بهتر است.

۴- در کسانی که مصرف کربوهیدرات بالا دارند مثل نشاسته مثلا نان و برنج شانس افزایش پست پرندیال خیلی  بالاست در نتیجه پره میکس انتخاب بهتری است.

۵- در افرادی که کوموربیدیته دارند و نمیخواهیم تایت کنترل کنیم بازال ارجح است ولی در فقدان کوموربیدیتی پرهمیکس ارجح است.

 

کجا پره میکس بدهیم و کجا بازال بولوس؟

۱- در تیپ یک همیشه بازال بولوس بدهیم پره میکس انتخاب خوبی نیست.

۲- در افراد مسن پره میکس انتخاب بهتری است.

۳- اگر بیماری برای تزریق نیاز به کمک دارد پره میکس ارجح است.

۴- هر چه زندگی منظم تر و وعده های غذایی منظم باشد پره میکس انتخاب بهتری است.

 

اگر تصمیم گرفتیم فقط یک بار انسولین بدهیم چرا بازال و چرا پره میکس بدهیم؟

بسیاری از بیماران اصلا به بازال جواب نمی دهند و فقط ۴۰-۳۰% بیماران با یک بازال کنترل می شوند ولی حتی بسیاری از کسانی هم که با بازال کنترل می شوند در چند ماه یا چند سال آینده به انسولین پرندیال هم نیاز پیدا می کنند در نتیجه وقتی با پره میکس شروع می کنیم بیمار با یک روش آشنا شده که می توان با همان تنظیم دوز را انجام داد ولی اگر با بازال شروع شود و بعد از مدتی بخواهیم به پره میکس تبدیل کنیم نیاز به آموزشهای بیشتر دارد و شانس خطا در آن بیشتر است.در نتیجه در بسیاری از مواقع پره میکس می تواند گزینه مناسبی برای یک تزریق در روز باشد.

 

دکتر کلباسی

پره میکس آنالوگ نسبت به هیومن دارای هیپو گ کمتر، فلکسیلبلیتی بیشتر است.

در بسیاری از افراد با یک وعده در روز پره میکس شروع می شود که با وعده اصلی غذاست. مثلا اگر شام وعده اصلی است با ۱۲ واحد شب شروع شود.

در بعضی که A1C>8.5 است و سه وعده غذا مصرف می کند می توان ۶ تا صبح و ۶ تا شب داد. این در فردی با کراتینین نرمال است. در کراتینین کمتر می توان با دوز کمتر شروع کرد. هیچ عجله ای در کار نیست.

بحث در مورد Intensification است یعنی پره میکس شروع شده و حالا به مرحله ای رسیده که یا باید تعداد دفعات تزریق بیشتر شود مثلا از یک بار به دو بار یا از دو بار به سه بار.

در مطالعات نشان داده شد که استفاده از پره میکس نسبت به بازال بولوس از نظر تاثیر و سلامت (safety) و هیپوگلیسمی تفاوت آنچنانی بین ایندو وجود ندارد. ضمن اینکه بیمار در استفاده از پره میکس بدلیل استفاده از یک قلم راحت تر است. بسیاری از بیماران تزریق دو قلم را اشتباه می کنند و جابجا می زنند.

تزریق دو بار نوومیکس ۳۰ در مقایسه با بازال بولوس( متشکل از دو انسولین طولانی اثر و سه انسولین سریع اثر) اثر مشابه دارد.

تزریق دو بار نوومیکس با بازال بولوس متشکل از یک تزریق طولانی اثر و سه تزریق سریع اثر، هم از نظر افیکیسی و هم از نظر هیپوگلیسمی تفاوت چندانی نداشتند.

در ایران پیشنهاد می شود که در تبدیل پره میکس از یک بار تزریق به دو بار در روز بهتر است در فردی که دو بار در روز غذا می خورد، دوز انسولین کمتر از ۱ واحد بر کیلوگرم است میتوان آن را تقسیم بر دو کرد و در دو وعده تزریق نمود. مثلا اگر فرد ۷۰ کیلویی ۵۰ واحد در یک وعده می زند ۲۵ تا صبح و ۲۵ تا شب بزند.

در تبدیل پره میکس از دو وعده به سه وعده مثال ۲۰ تا صبح و ۱۶ تا شب می زند و قند بعد ناهار کنترل نیست و هر چه پره میکس صبح را بالا می بریم قبل از ناهار افت قند می دهد در این فرد ۶-۴ واحد قبل از ناهار اضافه شود یعنی تقریبا معادل ۱۰% توتال دوز مثلا اگر ۳۶ تا می زند ۴ واحد قبل از ناهار بدهیم.

توجه کنید که وقتی هم صبح و هم ظهر می زنیم از آنجا که پره میکس در دو زمان اثر می کند چون متشکل از ۳۰ و ۷۰ است و جز ۳۰ ظهر و جز ۷۰ عصر اثر می کند بهتر است گاهی از صبح ۶-۲ واحد (۴ واحد)کم شود. بنابراین در تبدیل ۲ تزریق به ۳ بهتر است از صبح مقداری کم شود که خطر هیپو گ کمتر شود.

 

intensifection:

مثال در بیماری که قبل از شام ۱۶ واحد پره میکس می گیرد و بعد از مدتی قندهای بعد از ظهر و عصر بالا رفته یعنی پره میکس شب، قند صبح را کنتر ل می کند ولی از ظهر به بعد بالاست بنابراین لازم است یک تزریق صبح هم شروع شود. بهتر است در ابتدا ۵۰ – ۵۰ باشد یعنی اگر ۳۰ واحد قبل از شام می زند دو تا ۱۵ تا بگیرد سپس تیتریت شود. انسولین صبح با قند قبل از شام و انسولین شب با قند قبل از صبحانه تیتریت می شود.

معمولا وقتی پره میکس یا بازال انسولین بیش از یک بار تزریق می شود سولفونیل اوره کارایی ندارد و قطع می شود. متفورمین ادامه و tzd ها بعلت تورم، عوارض قلبی و استئوپروز معمولا قطع میشود.

در تبدیل ۲ به ۳ مثلا ۳۰ تا صبح و ۲۰ تا شب می زند و باز هم عصر بالاست بنابراین باید تزریق ظهر شروع شود با دستوری که گفته شد.

پره میکس باید ۱۵-۱۰ دقیقه قبل از غذا تزریق شود.

 

اگر نوومیکس ۳۰ یک یا دو بار در روز تزریق شود ابتدا باید به قند قبل صبحانه یا قبل شام دقت شود. اگر در تارگت بود ولی بیمار نزدیک ظهر هیپو گ می کند باید دوز صبح را کم کرد با این کار قند بعد از ظهر بالا می رود در این موارد باید سویچ شود به دو یا سه بار در روز (اگر یک بار می زند دو بار بزند و اگر ۲ بار می زند ۳ بار بزند).

اگر اصلا کنترل نیست تیتریت کند اگر a1c بالا نیامد یک دوز اضافه کند.

برای تیتریت کردن نوومیکس به قندهای قبل از غذا کار داریم و لازم نیست ۷ بار در روز چک کند. سه تا قند قبل از صبحانه  و ناهار و شام هم کافی است.

هدف اولیه ما کنترل فستینگ یا پره میل است. 

fix – fast – fist  یعنی اول فستینگ کنترل شود چون فستینگ و پست پرندیال رابطه نزدیکی با هم دارند. ف که پایین بیاید پست هم پایین می آید و بالعکس. پس اول پره پرندیال کنترل شود با این کار خودبخود پست پرندیال هم پایین می آید.

وقتی سه وعده پره میکس می زند قند قبل ناهار معیار انسولین صبح است. قند قبل از شام ملاک انسولین ظهر و قند قبل از صبحانه فردا ملاک انسولین شب.

بنابراین وقتی ۳ تزریق دارد حتما قند ۳ بار چک شود و بعد می توان گاهی هم پست پرندیال را چک کرد که مطمئن تر شویم.

 

تجربه دکتر کلباسی از ۱۲ سال تزریق نوومیکس این است که هیچ بستری و هیچ حمله هیپو گ شدید با آن نداشته است.

 

 از انسولین هیومن ۷۰-۳۰ چه سلف میکس که خود بیمار مخلوط می کند وچه پره میکس چطور سویچ کنیم؟ آیا این کار مفید است؟

هدف از سویچ کردن چیست؟ چه از بازال بولوس چه از پره میکس ها

روش بازال بولوس احتیاج به یک بیمار اجوکیتد دارد یعنی تیپ یک دیابت یا تیپ دو که جوان هستند. باید روزی ۶-۴ بار قند را چک کنند. دو نوع انسولین می زنند ولی زمانی ممکن است فرد خسته شده باشد از تعداد تزریق زیاد یا خود بیمار پیشنهاد می دهد که انسولینی تزریق کند که دفعات تزریق کمتری داشته باشد. گاهی با وجود بازال بولوس باز هم قندها بالاست که بهتر است نوع انسولین عوض شود. گاهی بدلیل یک پروسه حاد عفونی مثل کرونا در بیمارستان تحت بازال بولوس بوده ولی بعد از ترخیص می رود روی پره میکس که فوق العاده خوب جواب می دهد.

اگر فردی سالها روی گلارژین یا لومیر است و کنترل بوده ولی حالا a1c به تارگت نمی رسد. بازال با فستینگ صبح تارگت می شود. اگر ناشتا خوب است ولی پست پ بالاست که دو را ه داریم : یا بازال پلاس و بازال بولوس یا پره میکس

اگر با بازال ناشتا خوب است ولی پست پ بالاست یا باید دو نوع انسولین تزریق شود یا به سادگی برویم روی نوومیکس ۳۰( یا در گذشته پره میکس هیومن)

اگر با بازال انسولین قند ناشتا کنترل نیست انقدر تارگت کن که فستینگ کنترل شود که دوز دستتان بیاید.

در ایران می گویند اگر یک انسولین از ۲ به ۳ وعده تبدیل شود کمپلیانس بیمار بهتر می شود چون یک نوع انسولین تزریق می کند.

در بیمارانی که با تعداد زیاد تزریق مشکل دارند اگر مجموع انسولین تزریق در روز کمتر از یک واحد بر کیلوگرم است یک به یک انجام شود یعنی تبدیل شود به  دو بار پره میکس. مثلا ۴۰ واحد لانتوس می زند و باز a1c بالاست بنابراین می توان دو بار نوومیکس داد بصورت ۲۰ صبح ۲۰شب. اگر صبحانه و ناهار فرد مفصل تر است بصورت دوسوم و یک سوم تزریق می شود.۲۴ صبح و ۱۶ شب. فرمان دست پزشک است. بنابراین از بیمار بپرسید غذای اصلی کدام است؟

اگر بیمار سه بار در روز غذای اصلی می خورد و دوز انسولین روزانه بالای یک واحد بر کیلوگرم است مثلا ۶۰ کیلو گرم است و ۶۰ واحد لومیر می زند نیاز به سه نوبت انسولین دارد. برای سه بار در روز به ناهار نگاه کنید. اگر سبک است بصورت ۲٫۵ صبح ۰٫۵ ظهر و ۳ شب باشد. در اروپا و امریکا که شام سنگین است دو ششم صبح- یک ششم ظهر و سه ششم شب مثلا ۶۰ تا می شود ۲۰ – ۱۰ – ۳۰

اگر صبحانه مفصل بود ۳۰ تا صبح ۱۰ تا ظهر ۲۰ تا شب

اینها دست پزشک است.

در موارد خاص مثل روزه داری چه کنیم؟

در ماه رمضان یا ناشتایی طولانی می توان از پره میکس استفاده کرد.

کسانی که یک تزریق در روز داشته اند قبل از افطار بزند.

در اروپا نوومیکس ۵۰ آمده که در رمضان می توان داد.

اگر دو تزریق داشته دوز شب را مثل قبل بزند ولی دوز صبح که قبل از سحری است ۵۰-۲۰% کم شود.

بیماری می تواند روزه بگیرد که آموزش ببیند، قند را مرتب چک کند. ساعت ۷ صبح و ۱۱ صبح قند چک کند. اگر زیر ۷۰ بود بلافاصله روزه باز شود.

بنابراین هر کسی نمی تواند با پره میکس روزه داری کند.

نتیجه گیری:

نوومیکس دو بار در روز در مقایسه با بازال بولوس کارایی خوبی دارد. بخصوص در کسانی که زندگی منظمی دارند، وعده ای غذایی را رعایت می کنند.

هیچ تفاوت معنی داری بین بازال بولوس و نوومیکس برای کاهش a1c در دیابت نوع دو دیده نشده.

در دیابت نوع یک هنوز که هنوز است بازال بولوس بهتر است. در خانم های باردار هم پره میکس ۳۰ داده نمی شود.

 

انسولین های استنشاقی (Afrezza)

 بصورت اسپری استنشاقی است.

 قبل از هر وعده غذا در داخل دهان اسپری می شود.

 

مکانیسم:

کاهش میزان گلوکز تولید شده توسط کبد و افزایش جذب گلوکز توسط سلول ها

 

عیب:

این نوع انسولین فقط پرندیال است نه بازال به این معنی که فقط قادر به کنترل قندهای پس از غذا می باشد و

فرد برای کنترل قندهای ناشتا لازم است که انسولین بازال را جداگانه تزریق نماید.

 

عارضه: فیبروز ریوی

بدلیل احتمال بروز این عارضه در مصرف طولانی مدت لازم است که قبل و در حین درمان بطور مرتب اسپیرومتری و

فالوآپ از لحاظ ایجاد پنومونی و پنومونیت انجام شود چرا که بروز این نارسایی ها بر جذب انسولین تاثیر می گذارند.

 

 

نکته در مورد تمام انسولین ها:

انسولین ها تا زمانی که باز نشده اند باید در یخچال نگهداری شوند ولی بعد از باز شدن بهتراست در دمای محیط باشند

و دمای ۲۸-۸ درجه را تا دو ماه تحمل می کنند.

اگر در یخچال نگهداری کردیم مدتی قبل از تزریق از یخچال خارج شود و کمی بین دستان نگه داشته شود تا به دمای

محیط برسد و درد کمتری حین تزریق ایجاد کند.

 

صرف نظر از نوع انسولینی که استفاده می شود، افراد باید بویژه در چند هفته اول شروع درمان تحت نظر قرار گیرند تا

اطمینان حاصل شود که دوز مصرفی برای بیمار مناسب است و بویژه او را در خطر هیپوگلیسمی قرار نمی دهد.

 

پاسخ هر فرد به انسولین متفاوت است بنابراین به منظور دستیابی به HbA1c هدف و به حداقل رساندن دوره های

هیپوگلیسمی، باید دوز انسولین بر اساس SMBG تنظیم شود.

 

نکته: در A1C < 8/5 عامل اصلی هیپرگلیسمی، قندهای پست پرندیال و در A1C > 8/5 قندهای ناشتا هستند به عبارتی

هر چه به هدف نزدیکتر باشیم نقش قندهای پست پرندیال بیشتر است و هر چه از هدف دور تر باشیم نقش قندهای

ناشتا بیشتر است.