انسولین به دو صورت هیومن (انسانی) و آنالوگ در بازار وجود دارد.

انسولین های هیومن همان ویال های انسولین هستند که امروزه کمتر مورد استفاده قرار می گیرند و انسولین های آنالوگ که در حال

حاضر عمدتا به شکل قلم و کمتر به شکل ویال در درسترس هستند امروزه بدلیل محاسن زیادی که دارند کاربرد بیشتری دارند.

هر دو نوع انسولین براساس زمان شروع اثر، پیک اثر و طول مدت اثر تقسیم بندی می شوند.

شروع اثر: مدت زمانی است که از زمان تزریق انسولین تا شروع اثر آن وجود دارد.

پیک اثر: مدت زمانی است که طول می کشد تا انسولین بیشترین اثر خود را در کاهش قند خون اعمال کند.

طول مدت اثر: کل مدت زمانی است که انسولین در خون فعال است و گلوکز خون را کاهش می دهد.

 

انواع انسولین شامل:

۱- سریع اثر (Rapid acting)

۲- کوتاه اثر (Short acting)

۳- متوسط اثر (Intermediate acting)

۴- طولانی اثر (Long acting)

۵- انسولین های مخلوط

۶- انسولین استنشاقی (Afrezza)

 

 انسولین های سریع اثر (rapid acting):

۱- (Novolog) Aspart

۲- (Humalog) Lispro

۳- Glulisine (Apidra)

 

Aspart دو نوع است:

۱- آسپارت شفاف با عنوان Novorapid

۲- آسپارت پروتامینه کدر که در ترکیب با نوورپید در انسولین Novomix بکار رفته و باعث اثرات تاخیری نوومیکس می شود.

ویژگی انسولین های سریع اثر:

۱- شروع اثر: تا ۱۵ دقیقه پس از تزریق 

در صورت فراموشی یا در مواردی که فرد از خوردن آن وعده غذایی اطمینان ندارد یا حجم غذای پیش بینی نشده ای داشته باشد می تواند

آن را بلافاصله پس از غذا تزریق کند و این یکی از برتری های انسولین سریع اثر نسبت به انسولین کوتاه اثر است.

نکته: از آنجایی که این انسولین ها به سرعت اثر می کنند در فاصله کوتاهی از صرف غذا یعنی در بازه یک ربع قبل از غذا تا بلافاصله پس

از غذا  تزریق می شوند. این زمان به نوع غذا، حجم غذا و سرعت جذب غذا از معده بستگی دارد.

۲- پیک اثر: بعد از ۲-۱ ساعت

این ویژگی باعث می شود کنترل خوبی روی قندهای یک ساعت و دو ساعت پس از غذا (قندهای پست پرندیال) داشته باشد.

۳- طول مدت اثر: ۴-۳ ساعت

بدلیل طول مدت اثر کوتاه، در زمان مصرف وعده غذایی بعدی اثری از انسولین در خون باقی نمی ماند البته به شرط اینکه فاصله بین دو

وعده غذایی حداقل ۴ ساعت باشد تا اثر انسولین کاملا از خون پاک شود.

۴- کاربرد: کنترل قندهای پس از غذا 

۵- در کنترل قند خون پس از غذا، از انسولین کوتاه اثر موثرترند.

دلیل: تفاوت زمان پیک اثر 

انسولین های کوتاه اثر در فاصله بیشتری بعد از صرف غذا به پیک اثر خود می رسند و اثرشان تا رسیدن به وعده غذایی بعدی در خون

باقی می ماند بنابراین بیشتر از اینکه باعث کاهش قندهای پس از همان وعده غذایی شوند بر قندهای قبل از وعده غذایی بعدی موثر

هستند.

۶-  انتخابی مناسب در افرادی هستند که برنامه غذایی منظم و مشخصی ندارند (کودکان و سالمندان، افراد پرمشغله و …) 

 این ویژگی منوط به این است که فاصله بین دو وعده غذایی از ۴ ساعت کمتر نشود زیرا در این صورت انسولین دو وعده با هم تداخل اثر

خواهند داشت و فرد را در ریسک هیپوگلیسمی قرار خواهند داد.

۷- در هر زمان از شبانه روز که قند خون‌ بالا برود می توانند مورد استفاده قرار بگیرند و فقط محدود به وعده های غذایی اصلی نیستند

بنابراین در صورت لزوم قبل از میان وعده ها(و در صورت لزوم در مواردهیپرگلیسمی شدید که دسترسی به پزشک وجود ندارد و بیمار در

ریسک عوارض شدید قرار دارد) قابل استفاده است.

۸- به شکل قلم و ویال در بازار وجود دارند.

قلم نوورپید به رنگ نارنجی و قلم لیسپرو به رنگ زرشکی در بازار دارویی ایران موجود است.

گلولیزین هم به شکل ویال و هم به شکل قلم آبی در بازار ایران موجود است.

 

مواردی که بهتر است انسولین سریع اثر بلافاصله پس از غذا تزریق شود (به منظور پیشگیری از بروز هیپو گلیسمی):

۱- مصرف غذای چرب: غذای چرب بدلیل دیر هضم بودن، آهسته تر از معده جذب می شود.

۲- گاستروپارزی دیابتی:

در این افراد علاوه بر مشکل تاخیر تخلیه معده که باعث تاخیر در جذب گلوکز می شود، بدلیل وجود عوارضی مانند تهوع و استفراغ و بی

اشتهایی(که ممکن است مانع از صرف غذا شود) توصیه می شود انسولین بعد از غذا تزریق شود تا در صورت عدم صرف غذا یا مصرف حجم

کمتر غذا نسبت به وعده های قبلی، انسولین آن وعده قطع یا با دوز کمتری تزریق شود.

۳- نداشتن برنامه غذایی مشخص:

در کودکان یا در سالمندان: در این افراد تزریق انسولین قبل از غذا ممکن است با خطر هیپوگلیسمی همراه باشد چرا که ممکن است فرد

انسولین را تزریق کند ولی میل به خوردن آن وعده غذایی نداشته باشد.

ویژگی های انسولین آسپارت (Novorapid):

۱- اولین بار در سال ۱۹۸۸ به دنیا معرفی شد و اولین بار در بلژیک در سال ۱۹۹۹ مورد استفاده قرار گرفت.

۲- انسولین آسپارت با جایگزین شدن آسپارتیک اسید به جای اسید آمینه پرولین در جایگاه ۲۸ زنجیره بتای انسولین رگولار  ایجاد می شود.

این جایگزینی تغییری در قدرت اتصال انسولین به رسپتور خود ایجاد نمی کند اما باعث می شود انسولین رگولار که به فرم

تترامر است به حالت دایمر تبدیل شود و از آنجا که تبدیل دایمر به منومر سریعتر اتفاق می افتد انسولین سریعتر جذب می شود و از

ایجاد پیک در قندهای پست پرندیال جلوگیری می کند.

۲-  قابل استفاده در سن بالای یک سال طبق نظر انجمن دیابت اروپا(در آمریکا از سن ۲ سال به بالا مورد تایید است)

۳- قابل استفاده در دیابت تیپ یک و تیپ دو و دیابت بارداری

۴- قابل استفاده قبل، حین و بعد از جراحی زیرا بخاطر طول اثر کوتاه تا حد زیادی Safe است.

۵- قابل استفاده در بارداری و شیردهی

۶- قابل استفاده در پمپ انسولین که مزیت بزرگی به شمار می رود.

۷- قابل استفاده در مشکلات کبدی و کلیوی

 با توجه به اینکه این انسولین سریعتر از رگولار اثر می کند و اثر آن زودتر تمام می شود در نارسایی کبدی و کلیوی ایمن تر است زیرا

در این افراد نباید اثر انسولین پرندیال مدت زیادی در خون بماند و آنها را در معرض خطر هیپوگلیسمی قرار دهد.

نکته: انسولین آسپارت بر خلاف سایر انسولین ها در نارسایی کلیوی (GFR<60) چندان نیاز به کاهش دوز ندارد زیرا فارماکوکینتیک

آسپارت چندان تحت تاثیر نارسایی کلیه قرار نمی گیرد بنابراین در مبتلایان به نارسایی مزمن کلیه می توان آن را با خیال راحت تر نسبت به

سایر انسولین ها مورد استفاده قرار داد.

 

مزیت انسولین Aspart بر گلولیزین:

در کسانی که چند تزریق دارند آسپارت بهتر از گلولیزین قند خون را کاهش می دهد.

مزیت انسولین Aspart بر لیسپرو:

آسپارت بر خلاف لیسپرو احتیاج به ادجاسمنت کبدی و کلیوی ندارد.

مزیت انسولین Aspart بر انسولین Reg:

۱- شروع اثر رگولار ۳۰ دقیقه است زیرا تبدیل دایمر به منومر برای ورود به جریان خون زمان بر است بنابراین باید نیم ساعت قبل از غذا

تزریق شود ولی از آنجا که انسولین آسپارت دایمر است در فاصله کوتاهی پس از تزریق شروع به اثر می کند.

افرادی مانند کارمندان که زمان کمی برای صرف غذا در اختیار دارند از این ویژگی سود می برند چرا که می توانند تزریق انسولین و صرف

غذا را تقریبا در یک زمان انجام دهند و نیازی به صرف بازه نیم ساعته برای شروع اثر انسولین نیست.

۲- طول مدت اثر انسولین رگولار در خون تا ۶ ساعت است در حالی که اثر انسولین آسپارت بعد از ۲ ساعت به پیک می رسد و غلظتش

در خون شروع به کاهش می کند و بعد از گذشت ۴-۳ ساعت تقریبا اثری از آن در خون وجود ندارد این موضوع باعث کاهش ریسک

هیپوگلیسمی می شود.

انسولین رگولار نسبت به انسولین سریع اثر مدت زمان بیشتری در خون باقی می ماند بنابراین احتمال هیپوگلیسمی ناشی از آن بیشتر است.

۳- آسپارت بدلیل شروع اثر سریعتر و زمان پیک اثر خود کنترل بهتری بر قندهای پس از همان وعده غذایی دارد این در حالی است که

انسولین رگولار بیشتر بر قندهای قبل از وعده غذای بعدی موثر است و اثر قابل قبولی بر کنترل قندهای پست پرندیال همان وعده ندارد.

۴- تاثیر آسپارت بر A1C واضحا بیشتر از رگولار است بنابراین می توان گفت کنترل قند بهتری می دهد.

۵- آسپارت قابل استفاده در نارسایی کبدی و کلیوی است در صورتی که لیسپرو و رگولار انسانی، واضحا نیاز به کاهش دوز دارند.

۶– این انسولین در مقایسه با انسولین رگولار، در مبتلایان به بیماریهای کاردیوواسکولر یا افراد در ریسک بالای بیماریهای کاردیوواسکولر

می تواند بعد از ۵-۴ سال باعث کاهش وقایع قلبی عروقی شود (۴۳% کاهش بیماریهای کاردیوواسکولار)

این نکته مهمی است زیرا امروزه حرف اول را در بیماران دیابتی Cardiovascular safety می زند و انتخاب انسولین بر اساس آن

می تواند صورت بگیرد.

۷- با وجود اینکه گران تر از ویال رگولار است اما سایر عوارض شامل هیپوگلیسمی، عوارض قلبی عروقی و … مشخصا کمتر از رگولار است

بنابراین هزینه بستری کمتر می شود و در کل با در نظر گرفتن کل هزینه ها به صرفه تر است.

نکته: بلافاصله پس از صرف غذا، قند از مخاط دهان شروع به جذب شدن می کند بنابراین قند خون شروع به افزایش می کند. حدود ۲

ساعت پس از صرف غذا معده خالی می شود و هر مقدار قندکه لازم بوده، از روده کوچک جذب شده و به هر مقدار تاثیر که قرار بوده بر

قند خون بگذارد گذاشته است. از این زمان به بعد بیمار از وضعیت پست پرندیال خارج و وارد وضعیت پره میل (پره پرندیال) می شود

بنابراین انسولینی مناسب است که اثرش بلافاصله پس از تزریق شروع و بعد از دو ساعت کاهش یابد. انسولین آسپارت این ویژگی را

دارد.

نکته: ۷۰% زمانهای ما در وضعیت پست پرندیال سپری می شود و زمان ناشتایی معمولا از ۱۲ شب تا صبح است بنابراین باید

انسولینی داشته باشیم که قادر به پوشش این زمانها باشد و قند پست پرندیال را کاهش دهد.

 برای هر فرد مبتلا به دیابت که  بخوبی کنترل نیست انسولین آسپارت یک انتخاب خوب است.

نکته: هیپرگلیسمی پست پرندیال یک فاکتور مستقل برای بیماریهای کاردیوواسکولر است یعنی اگر قند ناشتا و سه ماهه

کنترل باشد و فقط گهگاه حملات هیپرگلیسمی پست پرندیال وجود داشته باشد فرد مستعد بیماری کاردیوواسکولر است.

نکته: هیپوگلیسمی ریسک عوارض کاردیوواسکولار را زیاد می کند.

نکته: نوسان قند می تواند کشنده باشد بنابراین هدف ما نه تنها کنترل A1C بلکه کنترل Glycemic variability است.

در چند سال اخیر بحث glucose time in range مطرح شده یعنی زمانهایی که قند بیمار در هدف مورد نظر قرار دارد.

در حالت مطلوب باید حداقل ۷۰% قندهای فرد در طول ۲۴ ساعت کنترل باشد. این بررسی از طریق CGM قابل انجام است.

در این روش با بستن دستگاهی به بازوی فرد قندهای بیمار در طول ۲۴ ساعت مورد بررسی قرار گرفته و بصورت نمودار نمایش داده

می شود.

معایب انسولین های سریع اثر:

۱- برای اثر بخشی بهتر باید حداقل دو تا سه بار در روز تزریق شوند.

۲-  معمولا لازم است که همراه با یک انسولین متوسط اثر یا طولانی اثر مورد استفاده قرار بگیرند (پروتکل بازال پلاس یا بازال بولوس)

بنابراین دفعات زیاد تزریق ممکن است آزاردهنده باشد.

 انسولین های کوتاه اثر (Short acting)

انسولین Regular در این دسته قرار دارد.

ویژگیهای انسولین رگولار:

۱- یک انسولین انسانی (Human) است که از طریق تکنیک های DNA نوترکیب تهیه می شود.

۲-  بصورت ویال شفاف موجود است.

شفاف بودن نکته مهمی در سالم بودن آن به شمار می رود بنابراین در صورت مشاهده کدورت در ویال انسولین رگولار از مصرف آن 

اجتناب شود.

۳- شروع اثر: ۳۰ الی ۶۰ دقیقه

۴- اوج اثر: ۳ الی ۴ ساعت

۵- مدت زمان اثر: ۶ الی ۸ ساعت

۶- زمان تزریق: ۴۵-۳۰ دقیقه قبل از صرف غذا

۷- مقدار ناچیزی از انسولین رگولار از طریق ادرار دفع می شود بنابراین در نارسایی کلیوی نیاز به ادجاسمنت دارد.

۸- برای کنترل قند پس از غذا (پست پرندیال) مورد استفاده قرار می گیرد.

۹- این انسولین ۴-۳ بار در روز قابل استفاده است به شرط اینکه فاصله تزریق ها حداقل ۶ ساعت باشد. رعایت این فاصله ریسک

هیپوگلیسمی را کاهش می دهد.

۱۰- انسولین کوتاه اثر در صورت تزریق وریدی، شروع اثر بسیار سریع دارد و در درمان اورژانسی هیپرگلیسمی مورد استفاده قرار می گیرد.

۱۱- در بارداری قابل تزریق است.

نکته: انسولین رگولار بدلیل تاخیر در شروع اثر، انسولین چندان مناسبی برای کنترل قندهای پس از غذا نیست و بیشتر

بر قندهای قبل از وعده غذایی بعدی اثر می گذارد بنابراین بررسی قند قبل از وعده غذایی بعدی معیار بهتری برای بررسی اثر آن است.

مثال: برای بررسی اثر انسولین رگولاری که قبل از ناهار تزریق می شود بهتر است قند قبل از شام چک شود و قند پس از ناهار معیار مناسبی

برای بررسی عملکرد رگولار ظهر نیست.

تفاوت انسولین رگولار با انسولین سریع اثر:

۱- انسولین رگولار بدلیل شروع اثر دیرتر، باید حدود ۴۵-۳۰ دقیقه قبل از مصرف هر وعده غذا تزریق شود در صورتی که انسولین سریع اثر

از یک ربع قبل تا بلافاصله پس از هر وعده غذا قابل تزریق است.

۲-

 

 

انسولین های متوسط اثر Intermediate acting

انسولین NPH در این دسته قرار دارد.

ویژگیهای انسولین NPH:

۱- انسولین انسانی است که به روش DNA نوترکیب تهیه شده است.

۲- بصورت ویال شیری رنگ است. 

۳- NPH بدلیل طول عمر کوتاه، قادر به کنترل قند در طول شبانه روز نیست بنابراین بهتر است حداقل ۲ بار در شبانه روز

تزریق شود. بر حسب نیاز ممکن است  ۴-۳ تزریق در روز داشته باشد.

۴- انسولین NPH، انسولین پایه است و زمان تزریق آن ارتباطی با زمان غذاخوردن ندارد.

۵- شروع اثر: ۲ الی ۴ ساعت

۶- اوج اثر: ۸-۶ ساعت

۷- مدت زمان اثر: ۸ الی ۱۲ ساعت

۸- NPH در پیک اثر خود ممکن است هیپو گلیسمی ایجاد کند.

۹- در بارداری قابل تزریق است.

۱۰- قابلیت ترکیب با انسولین های کوتاه اثر را  دارد.

۱۱- از لحاظ قدرت اثر (Potensy) مشابه انسولین های طولانی اثر است ولی بدلیل ریسک بالای هیپوگلیسمی، Safety خوبی ندارد.

۱۲- می تواند به تنهایی در شروع انسولین تراپی (تحت عنوان پروتکل بازال) مورد استفاده قرار گیرد.

نکته: قبل از هر بار مصرف NPH باید آن را به آرامی در کف دست غلتاند تا بصورت یکدست شیری شود.

از تکان دادن شدید ویال انسولین بپرهیزید چرا که اثر دارو را کاهش می دهد.

در صورتی که انسولین در ته ویال معلق و به صورت دانه دانه بنظر رسیده و یکنواخت نباشد، از مصرف آن اجتناب کنید.

 

نکته: اگر قرار باشد انسولین NPH همزمان با انسولین Reg تزریق شود لازم است که حتما در ابتدا انسولین رگولار و

سپس انسولین NPH در سرنگ کشیده شود زیرا ورود اتفاقی رگولار به ویال NPH مشکلی ایجاد نمی کند ولی عکس

آن مشکل ساز است.

قبل از کشیدن انسولین لازم است به همان میزانی که قرار است انسولین کشیده شود هوا در داخل ویال تزریق شود تا از

ورود ناگهانی انسولین به سرنگ جلوگیری شود.

 

ترتیب مراحل کشیدن انسولین NPH و Reg در یک سرنگ:

۱- به میزانی که قصد کشیدن انسولین از ویال NPH داریم هوا در سرنگ می کشیم و در ویال NPH تزریق می کنیم.

۲- بدون تماس سر سوزن با انسولین، آن را از ویال NPH خارج می کنیم.

۳- با همان سرنگ ابتدا به میزانی که قصد کشیدن انسولین از ویال Reg داریم هوا در سرنگ می کشیم و در ویال

Reg تزریق می کنیم.

۴- قبل از خروج سر سوزن، انسولین رگولار را به میزان لازم می کشیم.

۵- با همان سرنگ به سراغ ویال NPH می رویم و انسولین را به میزان لازم می کشیم.

 

مقایسه انسولین NPH با انسولین های آنالوگ طولانی اثر:

۱- variability (نوسان اثر) با انسولین های هیومن نسبت به انسولین های آنالوگ بیشتر است و بیشترین نوسان اثر مربوط به NPH

است به این معنی که تاثیر آن بر قند خون، در روزهای مختلف علیرغم تزریق دوز یکسان و داشتن رژیم و فعالیت یکسان، متفاوت است

بنابراین قندها نوسان دارد. دلیل این نوسان اثر مشخص نیست ولی انسولینی قابل قبول تر است که نوسان اثر کمتری داشته باشد.

۲- ریسک هایپو گلیسمی (Safety) در NPH زیاد است ولی این ریسک در انسولین های آنالوگ کم است.

۳- برای افزایش اثربخشی، دفعات تزریق NPH باید حداقل ۲ بار در شبانه روز باشد ولی اکثر آنالوگها اغلب بصورت یک

بار در روز و حتی در برخی از انواع با فواصل بیشتر نیز قابل استفاده هستند.

۴- NPH از لحاظ قدرت اثر (Potensy) مشابه انسولین های طولانی اثر است یعنی به یک میزان در کاهش A1C موثرند.

 

 

انسولین های طولانی اثر (Long acting)

۱- Glargin (Lantus – Toujeo – Abazaglar)

۲- Detemir (Levemir)

۳- (Tresiba) degludec

 

ویژگی های انسولین طولانی اثر:

۱- انسولین طولانی اثر واضحا اوج اثر ندارد به این معنی که اثرات آن در طول شبانه روز نسبتا ثابت می ماند.

نکته: در مورد انسولین لانتوس کمی پیک اثر مشاهده می شود.

۲- در مبتلایان به دیابت نوع دو معمولا شروع انسولین تراپی می تواند با پروتکل بازال (استفاده از انسولین طولانی اثر یا متوسط

اثر)  باشد و هدف آن کنترل قند قبل از غذا می باشد.

 

نکته: با پیشرفت دیابت، پروتکل بازال (متشکل از انسولین متوسط اثر یا طولانی اثر) اغلب به تنهایی برای رسیدن به قند خون مورد نظر

کافی نیست به همین دلیل  معمولا در همراهی با یک انسولین سریع اثر یا کوتاه اثر مورد استفاده قرار می گیرد.

 

Glargin (Lantus – Toujeo – Abazaglar):

۱- جذب آهسته

۲- شروع اثر: ۲ ساعت

۳- اوج اثر: ۱۴ ساعت (یک پیک کوچک دارد که اغلب در دوزهای بالا اتفاق می افتد.)

۴- مدت زمان اثر: جدود ۲۰ ساعت

۵- منومر است و با هیچ انسولینی ترکیب نمی شود.

۶- در صورت انجام یک تزریق بهتر است هر روز در زمان مشخصی باشد. (مثلاً هر شب ساعت ۱۰)

نکته: در مورد سالمندان و سایر افراد در معرض خطر هیپوگلیسمی بهتر است در صورت انجام یک تزریق، آن تزریق در زمان صبح انجام

شود تا احتمال هیپوگلیسمی شبانه کاهش یابد.

۷- محلول انسولین باید شفاف و بدون رنگ و فاقد ذرات قابل مشاهده باشد.

۸- می تواند حدود ۳-۲ کیلوگرم افزایش وزن بدهد.

۹- در بارداری ممنوع است.

۱۰- بصورت یک یا دو بار در روز قابل تزریق است.

۱۱- قند ناشتا را کنترل می کند.

۱۲- زمان مصرف آن ارتباطی با غدا خوردن ندارد.

۱۳- به شکل قلم های لانتوس، آبازاگلار و توجئو در درسترس است.

 

نکته: بدلیل جذب آهسته انسولین گلارژین، تا زمان شروع اثر آن حداقل ۲ ساعت طول می کشد بنابراین در دو ساعت ابتدای تزریق،

انسولین در بدن فعالیت ندارد. علت این امر آن است که گلارژین PH=4 دارد در حالی که PH پوست۴٫۷ است در نتیجه زیر پوست

رسوب می کند و منومرها آرام آرام آزاد شده و وارد سلول اندوتلیال می شوند بنابراین شروع اثر آن آهسته است.

همچنین در ۴-۳ ساعت انتهای تزریق نیز تقریبا انسولین در خون وجود ندارد.

برای اثر بخشی بهتر گلارژین، بهتر است زمانهایی که انسولین فعال در خون وجود ندارد یعنی دو ساعت ابتدای تزریق

و ۴-۳ ساعت انتهای تزریق، با پیک اثر داروی خوراکی مورد استفاده پوشش داده شود.

نکته:  Toujeo نوعی انسولین گلارژین با غلظت بالاتر (U300) است که نوسانات کمتری نسبت به لانتوس و آبازاگلار دارد.

لانتوس و آبازاگلار از نوع U100 هستند یعنی هر یک سی سی آنها محتوی ۱۰۰ واحد انسولین است.

U300 ،Toujeo است که هر یک سی سی آن محتوی ۳۰۰ واحد انسولین است یعنی غلظت بیشتری دارد. 

توجئو به دلیل این ویژگی در افرادی که نیازمند تزریق با حجم بالا مثلا ۲ واحد به ازاء هر کیلوگرم وزن در هر روز هستند گزینه بسیار

مناسبی است ضمن اینکه اثر طولانی تر و ریسک هیپوگلیسمی کمتر از دو نوع دیگر دارد.

 

Detemir (Levemir):
۱- جذب آهسته

۲- شروع اثر: ۲ ساعت

۳- اوج اثر ندارد (Pickless)

۴- Dose dependent است یعنی اثربخشی و طول اثر آن با دوز تجویزی ارتباط مستقیم دارد بنابراین طول مدت اثر بین 

۱۴ الی ۲۴ ساعت متغیر است.

هر چه دوز انسولین بالاتر رود مدت زمان اثر طولانی تر می شود.

در دوز های کمتر از ۴۰  واحد در روز بهتر است منقسم در دو وعده تزریق شود.

۵- منومر است و با هیچ انسولینی ترکیب نمی شود.

۶- در بارداری قابل تزریق است (بر خلاف گلارژین)

۷- قند ناشتا را کنترل می کند.

۸- زمان مصرف آن ارتباطی با غذا خوردن ندارد.

۹- به ازآء هر یک سی سی ۱۰۰ واحد انسولین دارد و حجم کلی آن ۳ سی سی معادل ۳۰۰ واحد است.

۱۰ طولانی اثر

۱۱- Variability کم:

نوسانات کم در سطح سرمی (سطح سرمی آن در روزها و ساعات مختلف در یک فرد، تقریبا مشابه است)

این ویژگی یکی از مزیت های مهم دتمیر نسبت به گلارژین و NPH است.

۱۲- قابل استفاده در دیابت تیپ یک و دو

۱۳- قابل استفاده از سن یکسال به بالا (بر اساس اتحادیه اروپا) و از سن دو سال به بالا (بر اساس FDA آمریکا)

۱۴-  کمترین اثر بر وزن یا بی اثر بر وزن یا حتی در مواردی کاهش وزن

در دیابت تیپ دو همراه با اضافه وزن، بهترین انتخاب دتمیر است زیرا نه تنها نسبت به سایر انسولین ها کمترین

افزایش وزن را دارد حتی می تواند باعث کاهش وزن شود.

نکته: در مقایسه دتمیر با توجئو میزان افزایش وزن توجئو بیشتر است.

 

 

ساختار شیمیایی دتمیر:

انسولین Original، یک پلی پپتید است که از دو رشته پپتیدی آلفا و بتا تشکیل شده است. تمام انسولین های آنالوگ که از این

انسولین سنتز می شوند تغییراتشان در زنجیره بتا است. در دتمیر از یک طرف اسید آمینه ترئونین در جایگاه ۳۰ حذف شده و از طرف

دیگر یک اسید چرب متشکل از ۱۴ کربن بنام مریستیک اسید به جایگاه ۲۹ زنجیره بتا یعنی آمینو اسید لیزین باند شده و باعث بروز

ویژگیهای ذکر شده برای این انسولین شده است. عنوان دتمیر برگرفته از همین تغییرات است.

 دتمیر در هنگام تزریق به بافت زیر جلدی به دایمر، هگزامر و نهایتا دی هگزامر تبدیل می شود. بعد از گذشت زمانی دی هگزامر به هگزامر

شکسته می شود و بعد از چند ساعت به مولکول های دایمر و منومر شکسته می شود و نهایتا دتمیر به شکل منومر وارد جریان خون

سیستمیک می شود. مدت زمان ایجاد تغییر از دی هگزامر به منومر حدود ۲۴-۱۸ ساعت است.

 

بعد از تزریق دتمیر در سه مقطع جذب آن با تاخیر مواجه می شود:

۱- عمده این تاخیر در محل تزریق یعنی در بافت زیر جلدی است زیرا مولکول بزرگ دی هگزامر ساعتها می تواند در این

منطقه باقی بماند و به آرامی وارد جریان خون شود.

۲- آب میان بافتی حاوی آلبومین است. مقداری از انسولین به این آلبومین باند و در محل ذخیره می شود و بتدریج

وارد جریان خون می شود.

۳- در جریان خون در اثر باند شدن به آلبومین سرم به مدت ۲-۱ ساعت در خون باقی می ماند و به گردش خودش ادامه

می دهد و سپس بتدریج وارد سلول ها و بافت هدف می شود اما وقتی در نزدیکی سلول هدف وارد آب میان بافتی شد

دیگر تاخیری اتفاق نمی افتد و بلافاصله به رسپتور خود باند می شود و اثرات خود را در بافت هدف اعمال می کند.

 

مقایسه دتمیر و گلارژین:

۱- دتمیر افزایش وزن بسیار کمتری نسبت به گلارژین دارد و حتی گاهی در دوزهای بالا کاهش وزن مختصری با آن دیده شده است.

۲-  دتمیر نوسانات قند کمتری نسبت به گلارژین دارد زیرا پیک اثر ندارد.

۳-  میزان فعالیت دتمیر وابسته به دوز است یعنی با افزایش دوز، طول مدت اثر انسولین بیشتر می شود.

در مطالعات در دوزهای متفاوت تفاوت زیادی بین دتمیر و گلارژین نیست. در دوز ۰٫۴ اثر flat است و تا ۲۴ ساعت اثر هر دو انسولین در

خون باقی می ماند. با افزایش دوز به ۰٫۸ هم شاهد اختلاف بسیار کم هستیم ولی وقتی دوز به ۱٫۵ افزایش می یابد دتمیر ارجحیت دارد

ولی در کل از نظر آماری تفاوت آنچنانی بین دو انسولین وجود ندارد.

۴- دتمیر بر خلاف گلارژین در بارداری قابل تزریق است.

۵- دتمیر و گلارژین به یک نسبت بر قند خون موثر هستند.

نکته: گلارژین و دتمیر دو انسولین از جنس مختلف ولی با فارماکودینامیک یکسان هستند.

نکته: NPH یک پیک اثر واضح دارد. گلارژین یک پیک کوچک دارد و دتمیر بدون پیک است.

نکته: انسولین های متوسط اثر و طولانی اثر برای تامین انسولین پایه بدن استفاده می شوند و قند ناشتا را کنترل  می کنند لذا زمان

تزریق آنها ارتباطی با غذا خوردن ندارد با این حال برای افزایش اثر بخشی، بهتر است جابجایی زیادی در ساعت تزریق روزانه صورت

نگیرد و طبق برنامه مشخصی تزریق شوند.

 

مزایای دتمیر بر گلارژین و NPH:

۱- بطور واضح میزان هیپوگلیسمی با آن کمتر از آندو است.

۲- نه تنها افزایش وزن نمی دهد بلکه کاهش وزن هم می دهد بر عکس آندو که افزایش وزن می دهند.

۳- در کاهش A1C اگر قدرت بیشتری نسبت به آندو نداشته باشد کمتر نیست.

 

(Tresiba) degludec:

۱- نیمه عمر: ۲۵ ساعت

۲- طول مدت اثر: ۴۲ ساعت

۳- می توان هفته ای ۳-۲ تزریق انجام داد.

۴- بیش از یک تزریق در روز مجاز نیست.

 

 

انسولین های مخلوط

• هومولوگ: مخلوط (۲۵/۷۵): ۷۵٪ NPH + لیسپرو ۲۵%

• نوولوگ: مخلوط (۳۰/۷۰): ۷۰٪ NPH + آسپارت ۳۰٪

• هومولین (۳۰/۷۰): ۷۰٪ NPH + رگولار۳۰٪

• نوولین: مخلوط (۳۰/۷۰): ۷۰٪ NPH + آسپارت ۳۰٪

• هومولوگ: مخلوط (۵۰/۵۰): ۵۰٪ NPH + لیسپرو ۵۰٪

نوومیکس ۳۰: مخلوط ۷۰%َ آسپارت پروتامینه + ۳۰% آسپارت

 

این نوع انسولین ها ترکیبی از یک انسولین سریع اثر یا کوتاه اثر با یک انسولین متوسط اثر می باشند.

نکته: انسولین طولانی اثر هرگز نباید با هیچ انسولینی مخلوط شود.

انسولین سریع اثر یا کوتاه اثر موجود در این ترکیبات برای پوشش وعده های غذایی و انسولین متوسط اثر برای پوشش قندهای ما بین

وعده های غذایی است.

انسولین ترکیبی امکان تزریق کمتر را فراهم می کند.

نکته: این نوع انسولین برای مبتلایان به دیابت نوع یک و برخی دیگر از بیماران که نیاز به کنترل شدید قند دارند چندان مناسب نیست.

 

ویژگی های انسولین آسپارت ۷۰/۳۰ (۳۰ Novomix):

۱- یک مخلوط متشکل از انسولین آسپارتات سریع اثر (۳۰٪) و انسولین آسپارتات پروتامینه (۷۰٪) است بنابراین به آن

“انسولین آسپارت بای فازیک” می گویند.

نکته:ترشح انسولین در بدن انسان بصورت dual release است یعنی بصورت فیزیولوژیک، ۵۰ درصد ترشح انسولین در بدن بصورت

بازال و ۵۰ درصد وابسته به غذا (meal related) است بنابراین انسولینی که از هر دو جزء بازال و پرندیال تشکیل شده باشد و بتواند

فیزیولوژی بدن را تقلید کند انسولین بهتری است.

انسولین پره میکس آسپارت یا همان نوومیکس این خصوصیت را دارا می باشد که ۳۰% آن آسپارت (جزء پرندیال) و ۷۰% آن آسپارت

پروتامینه (جزء بازال) است و این ویژگی باعث برتری آن نسبت به انسولین بازال می شود.

۲- چون حاوی هر دو مواد شفاف و کدر می باشد برای تزریق باید بطور کامل، مخلوط و شیری رنگ شود.

نکته: برای مخلوط کردن نباید تکان شدید داده شود بلکه باید ۷ مرتبه به آرامی در کف دست غلطانده شود و ۷ مرتبه با

حرکت آرام مچ دست از بالا به پایین حرکت داده شود تا مخلوط یکنواخت و شیری رنگ بدست آید.

نکته: در صورت تغییر رنگ یا وجود ذرات کریستالی در داخل ویال، قابل مصرف نمی باشد.

۳- بدلیل عدم انعطاف پذیری، در افرادی که وعده های غذایی منظم ندارند قابل استفاده نیست (بر خلاف انسولین های سریع اثر)

 ۴- باید بلافاصله یا با فاصله کوتاهی قبل از وعده های اصلی غذا (نه میان وعده) تزریق شود البته با رعایت حداقل فاصله ۴ ساعت بین

دو وعده غذا. بهترین زمان تزریق نوومیکس ۱۵-۱۰ دقیقه قبل از غذا است ولی گاهی در صورت فراموشی، می توان دوز مربوطه را

بلافاصله بعد از همان وعده غذا تزریق نمود.

۵- در افرادی که نیاز به کنترل شدید قند ندارند انسولین مناسبی است.

نکته: بر اساس مطالعات، دو بار تزریق نوومیکس اثری معادل پروتکل بازال بولوس دارد و در افراد در معرض خطر هیپوگلیسمی بهترین

پروتکل، بازال تراپی است. (بررسی این تناقص به عهده شما)

۶- گاهی می تواند از همان ابتدا به جای پروتکل بازال مورد استفاده قرار گیرد.

۷- شروع اثر: ۲۰-۱۰ دقیقه پس از تزریق

۸- پیک اثر: ۴-۱ ساعت پس از تزریق

۹- طول عمر: ۲۴ ساعت

۱۰- توانایی آن در کاهش قند خون در مقایسه با انسولین بازال و پره میکس های انسانی بیشتر است.

 

 

در چه کسانی نوومیکس توصیه می شود؟

افراد با وعده های غذایی منظم که نیاز به کنترل شدید قند ندارند مانند:

• مبتلایان به عوارض دیابت
• افراد در معرض خطر هیپوگلیسمی
• سالمندان

 

در چه کسانی نوومیکس توصیه نمی شود؟

افرادی که نیاز به کنترل شدید قند خون دارند:

– اطفال

– افراد جوان

– دیابت نوع یک

 

تفاوت نوومیکس با نوورپید:

۱- نوورپید قابل انعطاف است و نیازی به تنظیم زمان غذا خوردن ندارد ولی نوومیکس فقط در افرادی که وعده های غذایی منظم دارند

قابل استفاده است.

۲- نوورپید شفاف است و نیاز به مخلوط کردن قبل از تزریق ندارد ولی نوومیکس شیری رنگ است و نیاز به مخلوط کردن دارد.

۳- نوورپید فقط قندهای پس از غذا را کنترل می کند ولی نوومیکس هم بر قندهای ناشتا و هم بر قندهای پس از غذا موثر است.

۴-  انسولین نوومیکس اغلب بدون نیاز به انسولین دیگری قابل استفاده است.

 

مقایسه نوومیکس با گلارژین:

۱- پیک پست پرندیال انسولین در نوومیکس بیشتر است.

۲- نوومیکس توانایی بیشتری در کاهش قند خون دارد.

 

تفاوت انسولین پره میکس آنالوگ با انسولین پره میکس انسانی:

۱- پره میکس آنالوگ ترکیب انسولین سریع اثر و سریع اثر پروتامینه است در صورتی که پره میکس هیومن ترکیب انسولین کوتاه

اثر (Reg) و متوسط اثر (NPH) است.

۲-  پره میکس آنالوگ کنترل بهتری بر قندهای پست پرندیال دارد.

۳- پره میکس آنالوگ سریعتر جذب می شود. پیک غلظت آن در خون بیشتر است پس اثر سریعتر و قابل توجه تری در کاهش قند خون

دارد.

۴- ریسک هیپوگلیسمی با پره میکس آنالوگ کمتر است.

۵- از نظر قدرت اثر، جزء پروتامینه پره میکس آنالوگ تفاوتی با NPH ندارد ولی جزء سریع اثر پره میکس آنالوگ قویتر از جزء کوتاه اثر

پره میکس هیومن است.

 

انسولین استنشاقی (Afrezza)

۱- بصورت اسپری استنشاقی است.

۲- قبل از هر وعده غذا در داخل دهان اسپری می شود.

۳- مکانیسم: کاهش گلوکونئوژنز کبدی و افزایش جذب محیطی گلوکز

۴- فقط قادر به کنترل قندهای پس از غذا می باشد و فرد برای کنترل قندهای ناشتا لازم است که انسولین بازال را جداگانه تزریق نماید.

۵- عارضه: فیبروز ریوی

بدلیل احتمال بروز این عارضه در مصرف طولانی مدت لازم است که قبل و در حین درمان بطور مرتب اسپیرومتری و فالوآپ از لحاظ ایجاد

پنومونی و پنومونیت انجام شود چرا که بروز این نارسایی ها بر جذب انسولین تاثیر می گذارند.

 

نکاتی در مورد تمام انسولین ها:

۱- انسولین ها تا زمانی که باز نشده اند باید در یخچال نگهداری شوند ولی بعد از باز شدن بهتراست در دمای محیط نگهداری شوند زیرا 

دمای ۲۸-۸ درجه را تا دو ماه تحمل می کنند.

۲- در صورت نگهداری در یخچال مدتی قبل از تزریق از یخچال خارج شود و کمی بین دستان نگه داشته شود تا به دمای محیط برسد و

درد کمتری حین تزریق ایجاد کند.

۳- صرف نظر از نوع انسولینی که استفاده می شود، افراد باید بویژه در چند هفته اول شروع درمان تحت نظر قرار گیرند تا اطمینان حاصل

شود که دوز مصرفی برای بیمار مناسب است و بویژه او را در خطر هیپوگلیسمی قرار نمی دهد.

۴- پاسخ هر فرد به انسولین متفاوت است بنابراین به منظور دستیابی به HbA1c هدف و به حداقل رساندن دوره های هیپوگلیسمی، باید

دوز انسولین بر اساس SMBG یا CGM تنظیم شود.

 

نکته: در A1C < 8/5 عامل اصلی هیپرگلیسمی، قندهای پست پرندیال و در A1C > 8/5 قندهای ناشتا هستند به عبارتی

هر چه به هدف نزدیکتر باشیم نقش قندهای پست پرندیال بیشتر است و هر چه از هدف دور تر باشیم نقش قندهای

ناشتا بیشتر است.