نحوه تفسیر SMBG در پروتکل بازال بولوس:
هدف SMBG بررسی عملکرد انسولین های بازال (Basal) و پرندیال (Prandial) است.
انسولین های بازال، انسولین های متوسط اثر یا طولانی اثر هستند که مسوول کنترل قندهای ناشتا و قبل از غذا
می باشند.
انسولین های پرندیال، انسولین های کوتاه اثر یا سریع اثر هستند که مسوول کنترل قندهای پس از غذا می باشند.
نکاتی که در بررسی SMBG باید مورد توجه قرار گیرند:
۱- اولین کار در بررسی SMBG توجه به هیپو گلیسمی است چرا که می تواند عوارض جبران ناپذیری داشته باشد.
در صورت وجود هیپوگلیسمی، پس از ارزیابی و رفع علل غیر انسولینی مانند فعالیت زیاد یا نخوردن میان وعده
و … اقدام به تغییر دوز انسولین شود.
۲- شرط انجام مداخله در هر اختلالی این است که اختلال مورد نظرحداقل ۳-۲ بار در جدول تکرار شده باشد به عنوان
مثال با مشاهده یک FBS بالا به سرعت مداخله نکنیم بلکه در صورت تکرار در روزهای مختلف، اقدامات لازم صورت
پذیرد. البته در مواردی که فرد دچار حملات هیپو گلایسمی شده باشد نیاز به صبر کردن برای تکرار این اتفاق نیست و
باید سریعا بررسی ها و مداخلات لازم صورت گیرد.
۳- شایعترین علت اختلال قند در SMBG، عیوب تکنیکال است.
از آنجا که ۹۰درصد بیماران ایراد تکنیکال در تزریق دارند همیشه فرض بر این است که اولین علت اختلال در SMBG
عیوب تکنیکال است تا خلاف آن ثابت شود.
این موارد شامل: عدم آگاهی از نحوه استفاده صحیح از سرنگ و تنظیم دوز، عدم رعایت فاصله مناسب تزریق با غذا،
مخلوط کردن انسولین ها به شیوه نادرست، خروج سریع سرنگ از پوست و در نتیجه خروج مقدار زیادی انسولین از
محل تزریق، استفاده از انسولین های تاریخ گذشته یا انسولین هایی که در شرایط نامناسب نگهداری شده اند و …
بعد از رد عیوب تکنیکال، به سراغ سایر علل می رویم از جمله:
عدم رعایت رژیم غذایی، تغییر شدت فعالیت فیزیکی، عدم رعایت فواصل مناسب بین وعده های غذایی، هیپو گلیسمی
های مکرر و متعاقب آن بروز هیپرگلیسمی واکنشی و …
دقت داشته باشید که در صورت تغییر نوع سرنگ باید آموزش لازم در مورد نحوه کشیدن انسولین داده شود.
به عنوان مثال در سرنگ ۵۰ هر یک خط معادل یک واحد است در صورتی که در سرنگ ۱۰۰ هر دو خط معادل یک
واحد است.
۴- بهتر است همیشه یک مداخله انجام شود و اثر آن روی چند قند بررسی شود نه اینکه همزمان چند مداخله با هم
انجام شود به عنوان مثال با کنترل یک قند قبل از غذا، قند پس از آن وعده و قبل از وعده بعدی و به همین ترتیب سایر
قندها بصورت زنجیره وار تا حد زیادی کنترل خواهد شد.
۵- هیپرگلیسمی ممکن است در یک روز و یک زمان به یک علت و روز بعد به یک علت دیگر باشد مثلا یک روز به علت
سوموجی و روز بعد به علت دوز ناکافی انسولین یا حجم زیاد شام باشد و غالبا یک دلیل قاطع برای توجیه همه این
موارد پیدا نمی شود بنابراین اگر یک علت برای یک قند بالا پیدا کردید آن را به سایر قندهای بالا در روزهای بعد تعمیم
ندهید.
۶- محاسبه توتال دوز روزانه انسولین و بررسی نسبت انسولین بازال به پرندیال باید همواره مد نظر باشدکه بطور معمول
باید از نسبت ۵۰-۵۰ یا ۴۰-۶۰ پیروی کند. (۴۰% بازال و۶۰% پرندیال)
البته در شرایط خاص این نسبت ممکن است تغییر کند و نسبت انسولین پرندیال به بازال به ۳۰-۷۰ یا حتی گاهی به
۱۰-۹۰ برسد. (۹۰% پرندیال و ۱۰% بازال) که دلیل آن مقاومت شدید نسبت به انسولین است.
این حالت می تواند ناشی از اضافه وزن یا چاقی، مصرف داروهای افزایش دهنده مقاومت به انسولین (داروهای پیوند،
سلسپت، کورتون و …)، نارسایی کبد، نارسایی کلیه، نارسایی قلبی و … باشد. این وضعیت ها منجر به افزایش قندهای
پست پرندیال می شوند.
نکته: هیپرگلیسمی پست پرندیال ناشی از کورتون، با قطع کورتون برطرف می شود بنابراین با قطع کورتون، باید کاهش
دوز انسولین مد نظر باشد.
مثال: اگر فردی تحت درمان با انسولین NPH و Reg باشد و به دلایلی تحت کورتون تراپی قرار بگیرد اولین اتفاقی که
می افتد این است که با شروع کورتون، قندهای پست پرندیال به شدت افزایش می یابد که برای کنترل آن لازم است
مدام دوز انسولین پرندیال را اضافه کنیم ولی به مرور زمان این قندها که به سرعت بالا رفته اند یک مرتبه کاهش پیدا
می کنند بنابراین هیپوگلیسمی شبانه اتفاق می افتد که برای رفع آن باید دوز NPH شب بتدریج کم شود.
هر چه دوز کورتون بالاتر باشد افزایش قند ناشی از آن و نیاز به انسولین بیشتر است بنابراین هر گاه دوز کورتون کم شود
باید دوز انسولین نیز کم شود.
محور انسولین بازال شامل موارد زیر است:
۱- قند قبل از شام (Premeal)
۲- قند دو ساعت بعد از شام (۲hpp)
۳- قند قبل از خواب (Bed time)
۴- قند ۴-۳ نیمه شب
۵- قند صبح ناشتا در هنگام بیدار شدن از خواب (FBS)
در برخورد با FBS بالا چه علت هایی باید بررسی شود؟
۱- عیوب تکنیکال
۲- بررسی وعده شام از لحاظ حجم، محتویات و زمان مصرف
معمولا شام روی قند ناشتا تاثیر ندارد مگر سه حالت:
- حجم زیادی مصرف شده باشد.
- بسیار پرچرب باشد.(غذای چرب باعث تاخیر درجذب و افزایش قند صبح ناشتا می شود)
- خیلی دیر و با فاصله کمی از زمان خواب مصرف شده باشد.
۳- سوموجی (Somogyi)
۴- فنومن داون (Dawn phenomenon)
۵- دوز ناکافی انسولین
اگر مورد ۱ و ۲ رد شد به سراغ افتراق سه مورد بعدی می رویم.
برای افتراق بین موارد ۲ و ۳ و ۴ لازم است قند ۴-۳ صبح چک شود که حالت های زیر اتفاق می افتد:
۱- اگر فرد ساعت ۴-۳ صبج دچار هیپوگلیسمی شده باشد (که حتی می تواند بدون علامت باشد)، در حالیکه قند ناشتا
بالاست پدیده سوموجی مطرح می شود.
در پدیده سوموجی بدلیل دوز بالای انسولین شب، قند نیمه شب دچار افت می شود بنابراین بصورت واکنشی قند صبح
ناشتا افزایش می یابد.
درمان پدیده سوموجی، کاهش دوز انسولین بازال شب است.
نکته: اگر پدیده سوموجی رد شد باید بین پدیده دان و دوز ناکافی انسولین افتراق قائل شویم که کار راحتی نیست ولی
درمان هر دو تقریبا مشابه است.
۲- اگر قند ۴-۳ صبح نرمال و قند ناشتا بالا باشد فنومن داون مطرح می شود.
در فنومن داون دوز انسولین کافی است اما پیک اثر انسولین با پیک ترشح هورمونهای کانتررگولاتوری هماهنگ نیست
به همین علت تا ساعت ۴-۳ صبح، قند کنترل است ولی از این ساعت به بعد، ترشح هورمونهای کانتر رگولاتوری بویژه
هورمون رشد و کورتیزول افزایش یافته از طرفی اثر انسولین رو به کاهش است در نتیجه قند تا اول صبح شروع به
افزایش می کند.
از آنجا که علت این حالت زمان نامناسب تزریق است با جابجا کردن زمان تزریق انسولین بازال به گونه ای که بعد از
ساعت ۴-۳ صبح انسولین در پیک اثر خود باشد، این مشکل برطرف خواهد شد.
اگر انسولین بازال از نوع NPH باشد باید زمان تزریق از قبل از شام به قبل از خواب منتقل شود و اگر انسولین طولانی اثر
مانند لانتوس باشد باید زمان تزریق مثلا از صبح به ۸ شب به بعد تغییر داده شود زیرا پیک اثر لانتوس ۱۴ ساعت است
و در دو ساعت اول تزریق فعالیتی ندارد.
در حالت معمول در ساعت ۴-۳ صبح افزایش ترشح هورمونهای کانتررگولاتوری بخصوص هورمون رشد و کورتیزول را
داریم که عملکرد اینها درست عکس عملکرد انسولین است و باعث افزاش قند خون می شوند.
۳- اگر قندها در سراسر شب و همین طور صبح ناشتا بالا باشد دلیل آن می تواند دوز ناکافی انسولین باشد.
نکته: تفاوت پدیده دان و دوز ناکافی انسولین در قندهای نیمه شب است و افتراق ایندو کمی مشکل است.
در پدیده دان قند نیمه شب معمولا نرمال یا کمی بالاست و از نزدیک صبح قندها شروع به افزایش می کند ولی در دوز
ناکافی انسولین در سراسر شب قند ها بالاست.در دوز ناکافی انسولین، قندها تا زمان خواب کنترل هستند ولی بعد آرام
آرام شروع به افزایش می کنند و این روند تا ابتدای صبح ادامه دارد ولی در فنومن داون قندها تا ۴-۳ صبح کنترل
هستند و از آن زمان به بعد تا ابتدای صبح شروع به افزایش می کنند.
بطور خلاصه در برخورد با FBS بالا به این صورت عمل می کنیم:
پس از رد علل غیرانسولینی (عیوب تکنیکال و مشکلات مربوط به وعده شام) قند ۴-۳ صبح چک شود. اگر در این ساعت
افت قند داشت تشخیص سوموجی است و باید دوز انسولین بازال شب کاهش یابد.
اگر سوموجی نبود باید بین دوز ناکافی انسولین و فنومن دان افتراق قائل شویم.
اولین و بهترین اقدم این است که بدون اضافه کردن دوز انسولین پایه، صرفا زمان تزریق آن را تغییر دهیم.
مثلا اگر NPH را قبل از شام می زند آن را به قبل از خواب منتقل کنیم یا اگر انسولین طولانی اثر مثل لانتوس را در طول
روز تزریق می کند زمان تزریق به گونه ای جابجا شود که در طول شب انسولین در پیک اثر خود باشد مثلا زمان تزریق
را به ساعت ۸ به بعد انتقال دهیم. با این اقدام قند ناشتا در فاز فعال انسولین قرار می گیرد و بهتر کنترل می شود چرا
که ۲ ساعت طول می کشد تا اثر لانتوس شروع شود و ۱۴ ساعت در فاز فعال است. اگر با تغییر زمان تزریق، قند ناشتا
کنترل نشد به سراغ افزایش دوز می رویم.
نکته: بعد از رد کردن عیوب تکنیکال و سوموجی، در دو حالت از همان ابتدا دوز انسولین را افزایش می دهیم و نیاز به
جابجایی زمان تزریق انسولین نیست:
۱- از همان ابتدا اطمینان داشته باشیم که درکل طول شب قندها بالا بوده است.
۲- فرد مبتلا به دیابت بدلیل افزایش دفعات تزریق انسولین، در مقابل تزریق قبل از خواب مقاومت کند.
در فرد با FBS بالا تنظیم دوز انسولین NPH و Reg به چه صورت انجام می شود؟
۱- اگر تمام قندها در مسیر بازال بالا بود باید به سراغ ابتدای زنجیره برویم زیرا با کنترل عامل اصلی، سایر قندها تا حد
زیادی کنترل می شوند. ابتدای زنجیره بازال قند قبل از شام است که آنهم تحت تاثیر قند بعد از ناهار است. قند بعد از
ناهار تحت تاثیر قند قبل از ناهار است و به همین ترتیب باید به عقب برویم تا نقطه شروع این اختلال را یافته و درمان
کنیم. نقطه شروع، قند قبل یا بعد از غذایی است که در رنج هدف نیست.
۲- در فردی که تحت درمان با انسولین Reg است اگر قند قبل از شام نرمال ولی قند بعد از شام بالا باشد باید دوز
انسولین رگولار قبل از شام افزایش یابد.
۳-اگر قند دو ساعت بعد از شام کنترل ولی از موقع خواب قندها شروع به افزایش کند تا ابتدای صبح، باید دوز NPH
شب اضافه شود. رگولار شب کافی ولی دوز NPH شب ناکافی است.
۴- اگر قند دو ساعت بعد از شام کنترل باشد ولی ۴-۳ صبح شروع به افزایش کند، فنومن داون است. در این حالت دوز
NPH و رگولار شب کافی است و فقط باید زمان تزریق NPH به قبل از خواب منتقل شود.
۵- اگر قند دو ساعت بعد از شام کنترل ولی ۴-۳ صبح پایین باشد سوموجی است. در این حالت دوز رگولار مناسب است
و فقط باید دوز NPH شب کم شود.
۶- اگر قند دو ساعت بعد از شام و همین طور قند ۴-۳ صبح پایین باشد(ممکن است الزاما کمتراز ۸۰ نباشد ولی به آن
نزدیک باشد مثلا ۹۰) مربوط به هر دو نوع انسولین است بنابراین هم دوز NPH شب و هم دوز Reg شب کم شود.
نکته: قند دو ساعت بعد از شام توسط رگولار قبل از شام کنترل می شود.
نکته: انسولین رگولار شب هم بر قند بعد از شام و هم بر قند قبل از خواب تاثیر می گذارد.
در فردی که از انسولین NPH و Reg استفاده می کند ارزیابی قندها شامل موارد زیر است:
قندهای پره میل (قند قبل از هر وعده غذایی) تحت تاثیر موارد زیر هستند:
۱- عیوب تکنیکال
۲- فاصله بین دو وعده غذایی
۳- قند دو ساعت بعد از غذای وعده قبل
۴- هیپو گلیسمی در حدفاصل دو وعده
هر وقت هر قند پره میلی بالا بود این موارد را بررسی کنید:
۱- آیا نحوه کار کردن با انسولین (نحوه کشیدن، تزریق، نگهداری، تنظیم دوز و …) را می داند؟
۲- فاصله بین دو وعده غذا چقدر است؟
۳- آیا قند دو ساعت بعد از ناهار کنترل است؟
۴- آیا میان وعده می خورد؟
۵- آیا در حد فاصل دو وعده غذا فعالیت بیش از حد معمول انجام می دهد؟
۵- آیا در حد فاصل بین دو وعده دچار هیپوگلیسمی می شود؟
۶- چه نوع انسولین هایی و با چه دوزی تزریق می کند؟ (باید بدانیم کدام انسولین در فاز فعال است؟)
قندهای پست پرندیال (دو ساعت پس از هر وعده غذایی) تحت تاثیر موارد زیر هستند:
۱- عیوب تکنیکال
۲- حجم کربوهیدارت همان وعده
۳- قند پره میل همان وعده
اکنون حالت های مختلف را مورد بررسی قرار می دهیم:
الف- روش برخورد با هیپرگلیسمی دو ساعت بعد از صبحانه:
۱- بررسی عیوب تکنیکال
۲- بررسی حجم کربوهیدرات صبحانه
۳- در صورت رد شدن موارد فوق به سراغ بررسی انسولین فعال در زمان بعد از صبحانه می رویم.
دو ساعت بعد از صبحانه، انسولین پرندیال صبح فعال است. این انسولین می تواند رگولار یا نورپید باشد.
بنابراین در صورت بالا بودن قند دو ساعت بعد از صبحانه و رد شدن دو مورد ۱ و ۲ باید دوز انسولین پرندیال قبل از
صبحانه افزوده شود.
نکته: در صورت نرمال بودن قند ناشتا و بالا بودن قند پست پرندیال صبح، باید دوز انسولین پرندیال صبح اضافه شود
که مسوول کنترل قند پس از صبحانه است.
ب- روش برخورد با هیپرگلیسمی قبل از ناهار:
۱- بررسی عیوب تکنیکال
۲- بررسی فاصله بین صبحانه و ناهار
اگر این فاصله کمتر از ۴ ساعت باشد قند قبل از ناهار به شدت تحت تاثیر قند بعد از صبحانه قرار می گیرد. همچنین
پیک انسولین ها روی هم می افتد. اگر این فاصله بیش از ۶ ساعت باشد ممکن است در صورت عدم مصرف میان وعده،
فرد در حد فاصل صبحانه و نهار دچار هیپوگلیسمی و به دنبال آن دچار هیپرگلیسمی واکنشی قبل از ناهار شده باشد.این
مشکل با رعایت فاصله صحیح بین دو وعده و خوردن میان وعده برطرف خواهد شد.
۳- بررسی حملات هیپوگلیسمی در فاصله بین صبحانه و ناهار
اگر علت بروز هیپوگلیسمی، نخوردن میان وعده باشد باید با خوردن میان وعده این مشکل را برطرف کرد.
اگر علت بروز هیپوگلیسمی انجام فعالیت شدید باشد باید میزان فعالیت تنظیم شود.
۴- در صورتی که موارد فوق علت هیپرگلیسمی نباشند باید به سراغ قند دو ساعت بعد از صبحانه برویم و طبق روالی
که قبلا گفته شدا مورد ارزیابی و درمان قرار دهیم.
۵- اطلاع از نوع انسولین های صبح (آنالوگ یا هیومن) و دوز مصرفی آنها و بررسی زمان پیک اثر آنها
بطور خلاصه، اگر پره میل ناهار بالا باشد بعد از رد کردن عیوب تکنیکال، فاصله دو عده غذایی سوال شود. اگر فاصله
کمتراز ۴ ساعت باشد قند پره میل ناهار به شدت تحت تاثیر قند پس از صبحانه است و اگر این فاصله بیش از ۶ ساعت
باشد و میان وعده نخورده باشد یا فعالیت بیش از حد معمول انجام داده باشد ممکن است در این فاصله دچار افت قند
و متعاقبا دچار افزایش قند واکنشی قبل از ناهار شود. برای تشخیص هیپوگلیسمی بین دو وعده لازم است که هر دو
ساعت قندهای بین وعده صبحانه و ناهار چک شود. همین که قندها به ۷۰ نزدیک شود برای تشخیص کافی است و
لازم نیست حتما کمتر از ۷۰ باشد. اگر هیپو گلیسمی داشت بررسی کنیم به علت نخوردن میان وعده بوده یا انجام
فعالیت بیش از حد معمول و یا سایر موارد. این حالت به احتمال زیاد با خوردن میان و عده یا کاهش فعالیت به کنترل
خواهد شد. اگر با این اقدام کنترل نشد قند دو ساعت بعد از صبحانه را اندازه می گیریم و از آنجا که کنترل هر قند
پست پرندیالی تحت تاثیر قند قبل آن وعده است ابتدا FBS را مورد ارزیابی قرار دهیم.
اگر کنترل بود با تنظیم دوز رگولار صبح و در نتیجه کنترل قند پست پرندیال صبح سایر قندها کنترل خواهد شد.
اگر FBS کنترل نباشد لازم است ابتدا آن را طبق پروتکل بررسی مسیر بازال که قبلا توضیح داده شد کنترل نموده و اثر آن
را بر سایر قندها مورد بررسی قرار دهیم.
نکته: رگولار هر وعده در اصل مسئول کنترل پره میل وعده بعد است و کنترل قابل قبولی روی قند دو ساعت بعد از همان
وعده ای که تزریق شده ندارد. بعنوان مثال برای ارزیابی عملکرد رگولار صبح باید به پره میل ظهر نگاه کنیم نه به قند دو
ساعت بعد از صبحانه ولی در آنالوگ ها، قند دو ساعت پس از همان وعده معیار بهتری برای اندازه گیری عملکرد
انسولین است بعنوان مثال قند دو ساعت از بعد ناهار معیار مناسبی برای ارزیابی انسولین آنالوگ قبل ناهار است.
حالتهای مختلف در هیپرگلیسمی قبل از ناهار:
۱- اگر رگولار می زند و هم قند دو ساعت بعد از صبحانه و هم قند قبل از ناهار بالاست به این معنی است که رگولار صبح
کار خود را به درستی انجام نمی دهد بنابراین در مرحله اول دوز رگولار زیاد شده و مجددا قندها بررسی شود.
۲- اگر انالوگ می زند و دو ساعت بعد از صبحانه نرمال ولی پره میل ناهار بالاست به این معنی است که انسولین کار
خود را به درستی انجام داده و قند دو ساعت بعد از صبحانه را کنترل کرده بنابراین نیاز به تغییر دوز ندارد. در این مرحله
باید علل دیگر را مورد بررسی قرار دهیم از جمله: فاصله بین صبحانه و ناهار، میزان فعالیت در این فاصله، وجود یا عدم
وجود حملات هیپوگلیسمی در حد فاصل دو وعده و …
۳- اگر رگولار می زند و قند دو ساعت بعد از صبحانه کنترل ولی قبل از ناهار بالاست به این معنی است که دوز رگولار
صبح کافی است و باید دنبال علل دیگر بگردیم. در اینجا با دو وضعیت مواج هستیم:
۱- در حد فاصل دو وعده غذایی دچار هایپو می شود مثلا فاصله دو وعده غذایی زیاد بوده (بیشتر از ۶ ساعت) و میان
وعده نخورده یا فعالیت بیش از حد داشته و دچار افت قند یا به عبارتی یک سوموجی در طول روز شده و سپس بصورت
واکنشی قند قبل از ناهار افزاش یافته است.
۲- دوز NPH صبح ناکافی است بنابراین در این حالت قندها بتدریج شروع به افزایش می کنند تا قبل از ناهار
چطور این دو مورد را از هم افتراق دهیم؟
باید یک قند بین صبح و ظهر چک کند اگر هیپوگلیسمی داشت باید علت بررسی و برطرف شود یعنی فاصله اصلاح شود
یا میان وعده مصرف کند یا فعالیت فیزیکی را کم کند. ولی اگر در این فاصله هیپوگلیسمی نداشت باید NPH صبح
اضافه شود. در این افراد نباید دوز رگولار اضافه شود چون باعث هیپوگلیسمی دو ساعت پس از صبحانه می شود.
نکته: فاصله بین دو وعده غذا باید بین ۶-۴ ساعت باشد. در افرادی که انسولین آنالوگ تزریق می کنند این فاصله نباید
کمتر از ۴ ساعت و در کسانی که NPH و Reg تزریق می کنند نباید کمتر از ۶ ساعت باشد.
فاصله کمتر از ۴ ساعت و بیشتر از ۶ ساعت می تواند باعث هیپر گلیسمی قبل از غذا شود.
در فاصله کمتر از ۴ ساعت، قندهای پست پرندیال فرصت کاهش پیدا نمی کنند و تا قبل از وعده بعدی ادامه دار می
شوند.
در فاصله بیش از ۶ ساعت و عدم مصرف میان وعده، دچار هیپرگلیسمی واکنشی نسبت به هیپوگلیسمی رخ داده در
حدفاصل دو وعده می شوند.
نکته: در افرادی که زیاد می خوابند و فاصله صبحانه و ناهار به عنوان مثال ۲ ساعت است نمی توان سه وعده انسولین
تجویز کرد زیرا پیک انسولین ها روی هم می افتد.
در برخورد با هیپرگلیسمی دو ساعت بعد از ناهار باید موارد زیر بررسی شوند:
۱- عیوب تکنیکال
۲- حجم کربوهیدارت ناهار
۳- قند قبل از ناهار
بنابراین اولین اقدام در کنترل هیپرگلیسمی بعد از ناهار، رد کردن عیوب تکنیکال و دلایل غیر انسولینی مثل حجم زیاد کربوهیدرات است. در صورت رد شدن این علل به سراغ قند پره میل ناهار می رویم و
نه اصلاح مستقیم قند پست پرندیال ظهر.
اگر پره میل ظهر و پست پرندیال ظهر هر دو بالا بود ابتدا باید ابتدا به منظور کنترل قند پره میل ظهر، دوز انسولین پرندیال صبح اضافه شود. به دنبال این اقدام قند پست پرندیال و در ادامه بصورت
زنجیره وار سایر قندها هم اصلاح خواهد شد.
از طرفی هر قند پره میلی را خواستیم کنترل کنیم باید به ۲hpp قبل نگاه کنیم و اگر بالا بود آن را کنترل کنیم و این زنجیره همینطور ادامه دارد.
نکته: هر چه پره میل شدیدتر کنترل شود پست پرندیال بیشتر کاهش می یابد.
روش برخورد با هیپرگلیسمی قبل از شام در فردی که تحت درمان با NPH و Reg است:
گاهی بالا هیپرگلیسمی قبل از شام منجر به هیپرگلیسمی بعد از شام، قبل از خواب و در نهایت ادامه دار شدن تا صبح و
FBS بالا می شود. در اینگونه موارد لازم است ابتدا کنترل قند قبل شام را در دستور کار خود قرار دهیم تا قندهای بعدی
به تبعیت از آن کنترل شوند.
برای کنترل هیپرگلیسمی قبل از شام باید موارد زیر بررسی شوند:
۱- عیوب تکنیکال
۲- فاصله بین ناهار و شام:
در صورت فاصله بیش از ۶ ساعت ممکن است دچار هیپوگلیسمی و متعاقب آن دچار هیپرگلیسمی واکنشی قبل از شام
شود.
در صورت فاصله کمتر از ۴ ساعت، قند قبل از شام به شدت تحت تاثیر قند بعد از ناهار است.
در صورت فاصله نامناسب بین ناهار و شام باید اصلاحات لازم صورت گیرد.
نکته: اگر فاصله کمتر از ۴ ساعت باشد قند قبل از شام فقط تحت تاثیر انسولین پرندیال ظهر است اما اگر فاصله بیش از
۶ ساعت باشد اگر تحت درمان با NPH و Reg باشد هم تحت تاثیر رگولار قبل از ناهار و هم تحت تاثیر NPH قبل از
صبحانه هست.
۳- مصرف میان وعده بین وعده ناهار و شام
در صورت عدم مصرف میان وعده ممکن است دچار هیپوگلیسمی و متعاقب آن دچار هیپرگلیسمی واکنشی قبل از شام
شود.
۴- فعالیت بیش از حد معمول در حد فاصل ناهار و شام
می تواند منجر به هیپوگلیسمی و متعاقب آن دچار هیپرگلیسمی واکنشی قبل از شام شود.
۵- حملات هیپوگلیسمی در حد فاصل ناهار و شام
می توانند منجر به هیپرگلیسمی واکنشی قبل از شام شوند. برای بررسی این حالت باید در حد فاصل ناهار و شام هر ۲ ساعت قند خون چک شود.
۶- میزان قند دو ساعت بعد از ناهار
اگر بین ناهار و شام دچار هیپوگلیسمی نشده باشد باید بر اساس قند دو ساعت بعد از ناهار تصمیم بگیریم.
۷- نوع و دوز مصرفی انسولین ها جهت بررسی اینکه کدام انسولین در فاز فعال است؟
حالت اول:
قند دو ساعت پس از ناهار و قند قبل از شام هر دو بالا هستند.
مسوول هیپرگلیسمی بعد از ناهار، انسولین پرندیال قبل از ناهار است که می تواند نورپید یا رگولار باشد.
مسوول هیپرگلیسمی قبل از شام در صورتی که تحت درمان با NPH و Reg باشد، رگولار ظهر و NPH صبح است یعنی در این زمان این دو انسولین فعال هستند.
اگر نورپید و NPH می زند فقط NPH صبح مسوول هیپرگلیسمی قبل از شام است زیرا نورپید کوتاه اثر است و فقط قند دو ساعت پس از ناهار را کنترل می کند و قبل از شام فعال نیست.
برای حل این مشکل، در صورتی که رگولار ظهر می گیرد دوز آن افزوده شود و اگر نمی گیرد برایش شروع شود.
برای شروع رگولار ظهر باید به قند ناشتا نگاه کنیم. اگر کنترل بود برای پرهیز از هیپوگلیسمی باید به همان میزان رگولاری که برای وعده ناهار شروع کرده ایم از دوز
NPH صبح کم شود ولی اگر قند ناشتا کنترل نبود نیازی به کاهش دوز NPH نیست.
نکته: معمولا رگولار با دوز ۱/. واحد بر کیلوگرم یا به عبارتی ۶-۴ واحد شروع می شود و به همان میزان از NPH صبح کم می شود.
نکته: اگر خواستید رگولار ظهر بدهید حتما زمان بیدار شدن از خواب را سوال کنید. اگر دیر بیدار می شود و فاصله صبحانه تا ناهار کمتر از ۴ ساعت است باید نورپید یا رپاگلینید تجویز شود.
حالت دوم:
اگر دو ساعت بعد ناهار نرمال است ولی قبل شام بالاست دو حالت دارد:
۱- دوز انسولین های فعال در این بازه یعنی NPH صبح یا Reg ظهر کم است.
نکته: اگر نورپید می زند، قبل از شام فعال نیست و فقط تا دو ساعت بعد از ناهار را کنترل می کند.
۲- ممکن است در حد فاصل ناهار و شام دچار هیپوگلیسمی و متعاقبا دچار هیپرگلیسمی واکنشی شده باشد.
اگر هیپو گلیسمی خفیف باشد با خوردن میان وعده یا کاهش فعالیت برطرف می شود نه با کاهش دوز انسولین.
برای رفع مشکل در حالت دوم (به شرط فاصله مناسب بین ناهار و شام)، ابتدا باید دوز رگولار ظهر افزایش یابد و در
صورت عدم کنترل قند باید دوز NPH صبح اضافه شود.
نکته: هیپوگلیسمی ممکن است خیلی شدید نباشد و همین که قند به سمت کاهش برود قابل قبول است.
نکته: تفسیر SMBG بسیار وابسته به نوع انسولین مصرفی است.
نکته: اگر درنهایت همه این مراحل را انجام دادیم ولی نتوانستیم قندها را تنظیم کنیم باید از اول توتال دوز انسولین را بر اساس وزن محاسبه کنیم.
نکات مهم:
۱- از آنجا که طول عمر انسولین رگولار ۶ ساعت است، بهترین روش برای مانیتورینگ عملکرد آن بررسی قند قبل از وعده
غذای بعدی است. البته مانیتور با قند دو ساعت پس از همان وعده هم ایرادی ندارد ولی اگر پره میل کنترل بود دیگر
نیازی به چک پست پرندیال نیست.
به عبارتی اگر قند قبل از ناهار خوب است رگولار صبح کافی است. اگر قند قبل از خواب خوب است رگولار شب کافی
است و اگر قند قبل از شام خوب است رگولار ظهر کافی است.
۲- بر خلاف رگولار، بررسی انسولین های آنالوگ را با قندهای پره میل انجام نمی دهیم بلکه بهترین معیار عملکرد آنها قند
دو ساعت بعد از همان وعده غذایی است چون طول عمر کوتاهتری دارد و به سرعت به پیک رسیده و سپس سطح آن
افت می کند.
۳- انسولین NPH را می توان تا ۴ بار در روز هم با دوز کم تزریق کرد و بیشترین دوز را قبل از خواب تجویز می کنیم.
۴- اگر دو ساعت بعد ناهار خوب و قبل شام بالاست یعنی رگولار ظهر خوب اثر کرده ولی قند در طول عصر افزایش یافته
که می تواند مربوط به ناکافی بودن دوز NPH صبح باشد. این مشکل دو راه حل دارد:
- افزایش دوز NPH صبح
- شروع NPH قبل از ناهار
۵- ادر فرد با کلیه سالم باشد حتی در صورت از بین رفتن همه بتاسل ها قند بیمار از ۵۰۰ بالاتر نمی رود بنابراین اگر این
اتفاق افتاد به نارسایی کلیه در کنار بتاسل دیسفانکشن شک کنیم.
۶- دلایل افت قند قبل از ناهار چیست؟
بستگی به نوع انسولین مصرفی دارد:
- اگر NPH و Reg می گیرد می تواند مربوط به هر دو باشد بنابراین باید دوز هر دو کاهش داده شود مگر اطمینان
داشته باشیم که مربوط به Reg است که در این صورت فقط دوز Reg کاهش می یابد.
- اگر انسولین پرندیال از نوع رپید است و دو ساعت بعد از صبحانه کنترل است این مشکل مربوط به انسولین بازال
صبح است و باید فقط دوز بازال کاهش یابد ولی اگر بعد از صبحانه نیز هیپوگلیسمی دارد دوز هر دو باید کاهش یابد.
۷- اگر تزریق در محل لیپو دیستروفی یا لیپو آتروفی است بعد از تغییر محل باید ۵۰-۲۵% از دوز انسولین کم شود.
نکته:
در بسیاری از مواقع هیچ دلیلی برای اختلالات موجود در SMBG پیدا نمی شود و باید از روش آزمون و خطا استفاده کرد
و با تغییر دوز انسولین بازال و پرندیال به هدف مورد نظر رسید.