انسولین به این دلیل که تاثیر نامحدود در کنترل قند دارد (در مطالعات نوشته ۳٫۵% ولی در واقع نامحدود است) و می تواند هر قند خونی را

کنترل کند بنابراین موثرترین دارو برای کنترل قند خون است.

اندیکاسیون های قطعی شروع انسولین:

۱- کسانی که علیرغم مصرف حداکثر دوز درمانی داروهای خوراکی همچنان قند خون به هدف مورد نظر نرسیده است.

۲- از ابتدا A1C>10

۳- عدم تحمل داروهای خوراکی

۴- بستری در بیمارستان

۵- افزایش شدید و ناگهانی قند مثلا در اثر استفاده از برخی داروها یا ابتلا به برخی بیماری ها

۶-  ۳۰۰< FBS بصورت پایدار

۷- علائم بالینی شدید که می تواند نشانه ورود به فاز DKA باشد.

۸ دیابت تیپ یک

۹- GDM

۱۰- درخواست بیمار

 

قانون: همیشه پزشک باید خودش را با شرایط بیمار وفق دهد نه بیمار با پزشک یعنی درمان باید بیمار محور باشد.

 

 

توصیه های مهم قبل از شروع انسولین تراپی:

۱- بدلیل مقاومت اکثر افراد نسبت به تزریق انسولین لازم است که از همان ابتدا که تشخیص دیابت برای فرد گذاشته

می شود در مورد سیر پیشرونده بیماری دیابت و احتمال نیاز به تزریق انسولین، آموزشهای لازم داده شود تا در صورت

نیاز به انسولین پذیرش بهتری نسبت به آن داشته باشند. از آنجا که در هر جلسه افراد تنها ۳۰-۲۰% از مطالب آموزشی

را یاد می گیرند بنابراین لازم است که آموزشها در هر جلسه تکرار شود.

۲- این اطمینان را به بیمار بدهیم که شروع انسولین مجازات قندهای کنترل نشده اش نیست زیرا ۶۰% مبتلایان به

دیابت افسردگی دارند و اگر چنین برداشتی از شروع انسولین داشته باشند دچار نا امیدی و تشدید افسردگی خواهند

شد.

۳- بیمار نباید احساس کند که چون به آخر خط رسیده و وضعیتش در حدی بحرانی شده که کاری از دست پزشک بر

نمی آید انسولین برایش شروع شده زیرا اگر چنین برداشتی داشته باشد به سراغ پزشک دیگری می رود و در شروع

درمان تاخیر ایجاد می شود.

 

علل ترس از انسولین در فرد مبتلا به دیابت:

۱- ترس از هیپوگلیسمی

۲- درد ناشی از تزریق

۳- درد ناشی از دستگاه گلوکومتر

۴- افزایش وزن

۵- برچسب مادام العمر دیابت بخصوص در دیابت تیپ یک

۶- ترس از اعتیاد به انسولین

۷- ترس از مرگبار بودن انسولین.

این تصور که شروع انسولین مساوی است با خودکشی. برای از بین بردن این توهم باید همان جا انسولین را برای فرد

تزریق کرد یعنی تغییر احساس باید همان لحظه انجام شود.

نکته: یکی از بهترین راهکارها برای کاهش مقاومت بیمار نسبت به تزریق انسولین این است که دوز اول انسولین را

همان جا تزریق کنیم. اکثر بیماران با دیدن نیدل نازک، تزریق آسان و درد ناچیز تزریق ترس از انسولین را از دست

می دهند.

 

کلیدی ترین سوال پزشک از بیمار راجع به انسولین این است که: نگرانی شما از تزریق انسولین چیست؟

بهتر است در پاسخ به ابهامات کلیشه ای بیماران راجع به انسولین، جوابهای مشخص و از قبل آماده شده بر اساس

اطلاعات و تجربیات خود بدهید:

۱- من پدر و مادری داشتم که تا زمانی که قرص می خوردند خوب بودند انسولین که زدند مردند.

جواب: انسولین برایشان دیر شروع شده و گرنه زندگی طولانی تری را تجربه می کردند.

۲- معتاد می شویم، سم است:

جواب: این همان ماده ای است که بدنت ترشح می کند اما در اثر ابتلا به دیابت میزان ترشح آن کم شده بنابراین لازم

است که به بدنت تزریق شود.

۳- تزریق انسولین دردناک است:

جواب: باید همانجا در مطب اولین تزریق برایش انجام شود. با این کار شاید بیش از ۸۰% مقاومت به انسولین بیمار

شکسته شود. در این مرحله آموزش Titration هم داده شود و برگه مربوطه در اختیار بیمار قرار داده شود.

۴- چرا قبلا احتیاج به انسولین نداشتم؟

جواب: دیابت نوع دو یک بیماری پیشرونده است. بتدریج تولید انسولین در بدن کم می شود و زمانی که دیگر در بدنت

انسولین ترشح نمی شود باید تزریق کنی.

۵- نمی توانم مثل قبل زندگی و فعالیت کنم:

جواب: مثل بقیه می توانی زندگی کنی فقط در بدن آنها انسولین تولید می شود ولی انسولین شما با تزریق تامین

می شود.کافی است تنظیم انسولین را یاد بگیری مثلا اگر خواستی فعالیت کنی یا در مهمانی شیرینی بخوری دوز

انسولین را تنظیم کنی و یک زندگی معمولی را تجربه کنی.

۶- اضافه وزن می دهد:

جواب: متوسط افزایش وزن آن ۳ کیلوگرم است که با مصرف متفورمین و رعایت رژیم غذایی تا حد زیادی قابل کنترل

است. از طرفی انسولین هایی تولید شده اند که کاهش وزن اندکی دارند.

۷- از افت قند می ترسم:

جواب: با رعایت دستورات لازم این خطر تا حد زیادی مرتفع خواهد شد. خطر افت قند با قرص هم وجود دارد.

۸- برای نگهداری احتیاج به ظرف یخ دارد:

جواب: انسولین در دمای ۲۸-۸ درجه سانتیگراد خارج از یخچال قابل نگهداری است. از طرفی کیف های مخصوص

جابجایی انسولین با امکان استفاده آسان براحتی قابل تهیه هستند.

۹- وقتی انسولین می زنم به این معنی است که به آخر خطر رسیده ام:

جواب: انسولین درمان بسیار مفیدی است که اگر ترس از شروع آن وجود نداشته باشد در همان مراحل اولیه ابتلا به

دیابت هم امکان تزریق دارد و با این کار قند به بهترین شکل کنترل می شود. استفاده از انسولین به معنی رسیدن به

آخر خط نیست بلکه بهترین درمان در آن مرحله از بیماری شماست.

 

نکته: پزشکان بیشتر از فرد مبتلا به دیابت از شروع انسولین ترس دارند.

شعار دیابت برای انسولین:

اگر مقاومت به انسولین در پزشک شکسته شود مقاومت به انسولین در بیمار شکسته می شود.

 

علل ترس پزشکان از انسولین:

۱- بسیاری از پزشکان Education barrier دارند یعنی بسته به نوع آموزشی که از اساتید خود دریافت کرده اند ممکن

است نسبت به شروع انسولین مقاومت داشته باشند. به عبارت دیگر ذهنشان صرفا اطلاعاتی را که از اساتید خود

دریافت کرده اند می پذیرد و مورد استفاده قرار می دهد.

۲- انگیزه کافی ندارند چون دردسر تنظیم انسولین زیاد است و مسئولیت زیادی به همراه می آورد.

۳- ترس از عوارض شروع انسولین مانند هیپوگلیسمی

۴- ترس از عدم همکاری فرد مبتلا با پزشک برای اجرای دستورات پزشک

 

نکاتی که در شروع انسولین تراپی باید مورد توجه قرار گیرند:

۱- اجتناب از افزایش وزن خیلی مهم است چرا که باعث ایجاد مقاومت به انسولین می شود. به همین دلیل توصیه می

شود سولفونیل اوره و پیوگلیتازون در پروتکل بازال تدریجا کم و ترجیحا قطع شود. در پروتکل بازال بولوس لازم است که

این داروها بطور کامل قطع شوند. از طرفی در صورت امکان بهتر است انسولینی انتخاب شود که حداقل کاهش وزن را

بدهد.

نکته: پیوگلیتازون با مکانیسم احتباس آب و نمک باعث افزایش وزن می شود ولی مقاومت به انسولین نمی دهد ولی ا

فزایش وزن سولفونیل اوره باعث افزایش مقاومت به انسولین می شود.

۲- ریسک هیپوگلیسمی حتی الامکان کم باشد.

۳- قیمت مناسب

 

نکته مهم: در روزهای اول شروع انسولین تراپی بهتر است دوز انسولین در حدی باشد که قند را بخوبی کنترل کند و بیمار را خوشحال کند و

به او انگیزه بدهد ولی در حدی نباشد که باعث هیپو گلیسمی و ترس بیمار شود. بهترین دوز ۰٫۱ واحد بر کیلوگرم است.

 

انسولین بازال مناسب باید این ویژگیها را داشته باشد:

۱- یک تزریق در روز داشته باشد

۲- پیک نداشته باشد.

۳- ریسک هیپو گلیسمی کم باشد.

۴- قند را بخوبی کنترل کند.

۵- کمترین افزایش وزن را بدهد. افزایش وزن باعث افزایش مقاومت به انسولین می شود.

۶- عوارض جانبی کمتری داشته باشد.

۷- Predictable باشد.(رفتار قابل پیش بینی داشته باشد)

۸- تزریق آسان

۹- رنال ادجاسمنت نخواهد یعنی در هر میزان GFR قابل تزریق باشد.

۱۰- اثرات میتوژنیک خیلی کمی داشته باشد.

رسپتورهای انسولین و IGF1 مثل هم هستند بنابر این انسولینی که بیشترین گرایش را به IGF1 دارد میتوژنیک بیشتری

دارد و مضر است چون افزایش میتوژنیکی باعث افزایش احتمال کانسر و …. می شود. پس هر چه گرایش به IGF1

کمتر و به رسپتور انسولین بیشتر باشد انسولین بهتری است.

درگلارژین میزان گرایش به IGF1 زیاد است به همین دلیل در بارداری ممنوع است.

۱۱- Flexible time باشد یعنی محدودیت زمانی برای تزریق نداشته باشد.

۱۲- Mix ability باشد یعنی قابلیت مخلوط شدن با انسولین های دیگر را داشته باشد.

۱۳- پیک آن با سایر انسولین ها روی هم نیفتد و میزان هیپوگلیسمی را زیاد نکند. این حالت در آنالوگها کمتر است.

۱۴- در صورت تزریق دوز بیشتر از حد معمول (مثلا ۱۰۰ واحد به جای ۱۰ واحد) مشکلی پیش نیاید.

این مشکل درحال حاضر در همه انسولین ها وجود دارد.

۱۵- قیمت مناسب

۱۶- Stability داشته باشد یعنی در مقابل لرزش و حرکت یا حرارت ساختمان دی سولفیدی آن به هم نخورد.

همه انسولین ها فعلا این مشکل را دارند بنابراین در صورت نیاز به مخلوط کردن انسولین، این کار باید به آهستگی

انجام  شود.

۱۷- بای فازیک باشد. یعنی انسولین را تزریق کنیم و تا زمانی که قند بالاست عمل کند و قند که بالا نیست کلا بسته

شود و عمل نکند. به عبارتی پلهای دی سولفیدی با قند بالای ۱۸۰ باز شود و در کمتر از آن بسته و غیرفعال شود.

نکته: دوز استانداردی از انسولین برای همه بیماران وجود ندارد، برنامه تزریق انسولین و دوز مورد نیاز هر فرد بستگی به

میزان پیشرفت بیماری، بیماریهای همراه، وزن، سن، میزان فعالیت بدنی، رژیم غذایی و… دارد.

 

بیماران باید در مورد چگونگی عملکرد انسولین، نحوه تزریق، علائم هیپوگلیسمی و نحوه تنظیم دوز انسولین (Titration)

آموزشهای لازم را ببینند.

تاثیر آموزش گروهی بیشتر ازآموزش فردی است زیرا هم به یکدیگر یاد می دهند و هم بهتر یاد می گیرند.

پیامک زدن روش مفیدی برای کنترل قند است مثلا یادآوری تزریق انسولین، انجام تست گلوکومتر یا رعایت رژیم غذایی و …

در مطالعه ای که انجام شده  با روش پیامکی A1C در مدت ۳ ماه حدود ۱% کاهش یافته است.

فراموش نکنید که اصلی ترین بخش درمان بیماری دیابت، داشتن شیوه زندگی سالم است. چاقی سبب افزایش مقاومت به انسولین می شود بنابراین در کنار

تزریق انسولین، رسیدن به وزن ایده آل از طریق ورزش و رژیم غذایی مناسب، نیاز بیمار به انسولین را کم می کند.

انگیزه دادن به بیمار نیز نکته مهمی است که نباید از آن غافل شد چرا که تاثیر مهمی در همکاری بیمار برای درمان دارد.

 

اندیکاسیون بستری برای انسولین تراپی:

۱- در شرف DKA باشد.

۲- در حین ابتلا به یک بیماری حاد دچار هیپرگلیسمی شده باشد.

۳- مشکلات آموزشی با خود فرد و خانواده اش داریم یا حمایت خانوادگی ضعیف است.

۴- صلاحدید پزشک

۵- هیپر گلیسمی در اثر ابتلا به عفونت

 

نکته: هیپوگلیسمی و هیپرگلیسمی پست پرندیال ریسک عوارض کاردیوواسکولار را زیاد می کنند.

هیپرگلیسمی پست پرندیال (حتی با وجود کنترل بودن سایر فاکتورها) یک فاکتور خطر مستقل برای عوارض کاردیو واسکولار محسوب می

شود.

 

نکته: هدف ما نه تنها کنترل A1C بلکه کنترل Glycemic variability است زیرا نوسان قند می تواند کشنده باشد.

در چند سال اخیر بحث glucose time in range مطرح شده یعنی بررسی زمانهایی که قند بیمار در هدف مورد نظر قرار دارد.