بهترین زمان برای شروع انسولین تراپی چه زمانی است؟

زمانی که با وجود استفاده از حداکثر دو یا سه داروی خوراکی به هدف گلایسمیک مورد نظر نرسیده ایم. این زمان حتی می تواند در A1C<8

اتفاق بیفتد.

سه پروتکل برای انسولین تراپی وجود دارد که عبارتند از:

۱- بازال

۲- بازال پلاس شامل سه پروتکل بازال یک پلاس، بازال دو پلاس، بازال سه پلاس (بازال بولوس)

۳- پره میکس

 

پروتکل بازال (Basal)

در این پروتکل صرفا یک نوع انسولین که از دسته متوسط اثر یا طولانی اثر است برای کنترل قندهای پره پرندیال مورد استفاده قرار می

گیرد.

این پروتکل بدلیل تعداد دفعات تزریق کمتر (۲-۱ بار)، هیپوگلیسمی کمتر و در نتیجه پذیرش بهتر از سوی فرد می تواند شروع خوبی برای

انسولین تراپی باشد.

میزان کاهش A1C با انسولین های بازال مختلف (متوسط اثر و طولانی اثر) مشابه است.

خطر هیپوگلیسمی در استفاده از انسولین های طولانی اثر به مراتب کمتر از انسولین های متوسط اثر است.

معمولا شروع در هر دو نوع انسولین با یک تزریق است و به مرور بر حسب نیاز بیمار بر تعداد تزریق ها افزوده می شود.

انسولین های متوسط اثر می توانند به ۲ و ۳ و یا حتی ۴ تزریق در شبانه روز برسند گرچه بیشتر از دو تزریق چندان معمول نیست.

انسولین های طولانی اثر حداکثر دو تزریق در شبانه روز دارند ولی اغلب با یک تزریق پاسخ خوبی ایجاد می کنند.

بازال تراپی می تواند در کنار داروهای خوراکی و یا داروی تزریقی GLP1 Ag مورد استفاده قرار گیرد.

 بدلیل سیر پیشرونده بیماری دیابت، اغلب مبتلایان بعد از گذشت مدت زمانی که می تواند از چند ماه تا چند سال متغیر باشد نیازمند

تبدیل پروتکل بازال به بازال پلاس یا پره میکس می شوند.

 

محاسن شروع انسولین تراپی با پروتکل بازال نسبت به پروتکل بازال پلاس:

۱-  افزایش پذیرش از سوی فرد مبتلا به دیابت (به دلیل دفعات کمتر)

۲-  کاهش احتمال هیپوگلیسمی 

۳- کاهش احتمال خطا در استفاده از انسولین

(در پروتکل بازال پلاس به دلیل استفاده از دو نوع انسولین احتمال خطا و عوارض ناشی از آن بیشتر است)

 

در صورت شروع به موقع پروتکل بازال  احتمالا می توان تا ۵۰% قندها را در محدوده هدف قرار داد و با احتمال ۵۰% فرد تا مدتی و گاها تا

پایان عمر به اهداف گلایسمیک خود خواهد رسید اما متاسفانه شروع انسولین در اغلب کشورها دیر اتفاق می افتد. یکی از دلایل

این موضوع تنوع داروهای خوراکی و دلیل دیگر ترس از مواجه شدن با انسولین هم از طرف پزشک و هم از طرف بیمار است.

این ترس می تواند ناشی از احتمال وقوع هیپوگلیسمی و عوارض ناشی از آن یا عدم آشنایی با نحوه تنظیم دوز، تزریق، حمل و نقل ایمن

انسولین، برچسب های ناخوشایند اجتماعی و باورهای نادرست در مورد مرگبار بودن انسولین باشد.

 

نکاتی که در استفاده از پروتکل بازال لازم است رعایت شوند:

۱- A1C بین ۱۰-۷ (یعنی نه خیلی پایین و نه خیلی بالا)

۲- در شرف DKA نباشد.

۳- قندهای پره پرندیال علیرغم استفاده از ۳-۲ داروی خوراکی در محدوده هدف نباشد.

 

چه انسولینی به عنوان انسولین بازال ایده آل است؟

۱- حداکثر نیاز به یک تزریق در شبانه روز داشته باشد.

۲- پیک نداشته باشد (Pickless)

۳- ریسک هیپو گلیسمی کم باشد (Safety بالا)

۴- قند را بخوبی کنترل کند (Efficacy /Potency بالا)

۵- کمترین افزایش وزن را بدهد زیرا افزایش وزن باعث افزایش مقاومت به انسولین می شود.

۶- عوارض جانبی کمتری داشته باشد.

۷- رفتار آن قابل پیش بینی باشد.

۸- تزریق آسان داشته باشد.

۹- رنال ادجاسمنت نخواهد یعنی در هر میزان از GFR قابل تزریق باشد.

۱۰- اثرات میتوژنیک خیلی کمی داشته باشد.

رسپتورهای انسولین و IGF1 مشابه هم هستند. انسولینی که بیشترین گرایش را به IGF1 دارد خاصیت میتوژنیک بیشتری دارد و مضر است

چون افزایش خاصیت میتوژنیک باعث افزایش احتمال کانسر و …. می شود. بنابراین هر چه گرایش به IGF1 کمتر و به رسپتور انسولین

بیشتر باشد انسولین مناسب تری است.

در گلارژین میزان گرایش به IGF1 زیاد است به همین دلیل در بارداری ممنوع است.

۱۱- Flexible time باشد یعنی محدودیت زمانی برای تزریق نداشته باشد.

۱۲- Mix ability باشد یعنی قابلیت مخلوط شدن با انسولین های دیگر را داشته باشد.

۱۳- اگر پیک دارد پیک آن با سایر انسولین ها تداخل نکند و ریسک هیپوگلیسمی را زیاد نکند. این مشکل در آنالوگها کمتر دیده می شود.

۱۴- در صورت تزریق دوز بیشتر از حد معمول (مثلا ۱۰۰ واحد به جای ۱۰ واحد) مشکلی پیش نیاید.

این مشکل درحال حاضر در همه انسولین ها وجود دارد.

۱۵- قیمت مناسب

۱۶- Stability داشته باشد یعنی در مقابل لرزش و حرکت یا حرارت ساختمان دی سولفیدی آن به هم نخورد.

همه انسولین ها فعلا این مشکل را دارند بنابراین در صورت نیاز به مخلوط کردن انسولین، این کار باید به آهستگی انجام شود.

۱۷- بای فازیک باشد یعنی بعد از تزریق انسولین، فقط تا زمانی که قند بالاست عمل کند و زمانی که قند بالا نیست فعالیتش متوقف

شود به عبارتی پلهای دی سولفیدی با قند بالای ۱۸۰ باز شود و در کمتر از آن بسته و غیرفعال شود.

 

نکته: با در نظر گرفتن مجموع موارد بالا، انسولین لومیر در حال حاضر می تواند پیشنهاد خوبی برای بازال تراپی باشد.

 

دوز شروع انسولین بازال:

دوز شروع  ۰٫۲ – ۰٫۱ واحد بر کیلوگرم است.

دوز متوسط( بدون انجام محاسبه ریاضی) برای یک فرد مبتلا به دیابت با وضعیت نرمال، ۱۲-۱۰ واحد است.

 

تیتریشن انسولین در پروتکل بازال:

تیتریشن با قندهای پره پرندیال انجام می شود و سه حالت دارد:

۱- هر ۳ روز ۲ واحد (این روش ایمن تر از سایر روش ها است.)

۲- هر ۳ روز ۳ واحد

۳- هر روز یک واحد

 

نکته: موارد فوق برای زمانی است که تیتریشن بر عهده خود فرد باشد.

اگر به هر دلیل فرد آموزش پذیر نباشد پزشک باید بصورت هفتگی تیتریشن را انجام دهد.

 

در روش اول قند خون ناشتا به مدت ۳ روز متوالی اندازه گیری می شود سپس بر اساس میانگین این سه روز و یا کمترین میزان قند

ناشتا در این سه روز، تیتریشن انجام می شود و بر اساس آن دوز انسولین کم یا زیاد می شود یا بدون تغییر می ماند.

بطور معمول اگر این عدد کمتر از ۸۰ باشد دو واحد از دوز انسولین کم می شود. اگر ۱۳۰-۸۰ باشد نیاز به تغییر دوز انسولین نیست. اگر 

۱۶۰-۱۳۰ باشد دو واحد به دوز انسولین افزوده می شود. اگر ۱۸۰-۱۶۰ باشد ۴ واحد و اگر بالای ۱۸۰ باشد ۶ واحد به دوز انسولین

افزوده می شود.

بطور خلاصه:

۸۰>: 2-

۱۳۰-۸۰: ۰

۱۶۰-۱۳۰: ۲+

۱۸۰-۱۶۰: ۴+

۱۸۰<: 6+

 

نکته: این اعداد ممکن است در همه افراد یکسان نباشد و پزشک بر اساس وضعیت بیمار و هدف A1C که برای آن فرد بخصوص تعیین

کرده می تواند این اعداد را تغییر دهد به عنوان مثال در فرد سالمندی که در ریسک هیپوگلیسمی است قند ناشتای کمتر از ۲۰۰ می تواند

قابل قبول باشد.

این  اندازه گیری بطور مرتب ادامه پیدا می کند تا زمانی که فرد به A1C هدف برسد سپس می توان فواصل تیتریشن را افزایش داد.

 

نکته: در فرد آموزش پذیر تیتریشن بر عهده خود فرد است ولی لازم است پس از ۶-۴ هفته از شروع انسولین تراپی جهت بررسی بیشتر

به پزشک مراجعه کند ولی اگر همین فرد در معرض خطر هیپوگلیسمی قرار دارد حتما بعد از ۲ هفته به پزشک مراجعه کند.

در صورتی که فرد مبتلا آموزش پذیر نباشد بهتر است پزشک مسوولیت تیتریشن را بر عهده بگیرد و بصورت هفتگی بیمار را ویزیت و با

اندازه گیری قند ناشتا در مورد دوز انسولین تصمیم گیری کند.

 

اهداف پروتکل بازال به ترتیب صورت زیر است:

۱- FBS و قندهای پره پرندیال

۲- قندهای Day time (قندهایی که بصورت راندوم در طول روز چک می شوند)

۳- A1c

پروتکل بازال پوشش پست پرندیال (پس از غذا) ندارد ولی با کنترل قندهای پره پرندیال (قبل از غذا) قندهای پست پرندیال هم تا حد

قابل قبولی کنترل می شوند مثلا ممکن است از ۴۰۰ به ۲۰۰ برسد ولی کاملا کنترل نمی شود. در نهایت با این پروتکل  به احتمال ۵۰%

ممکن است A1C  به هدف مورد نظر برسد ولی اغلب افراد در طی پروسه بیماری بدلیل سیر پیشرونده دیابت نیازمند شروع انسولین

پرندیال (پروتکل بازال پلاس یا پره میکس) نیز خواهند بود.

نکته: اگر قبل از اینکه فرد تمام ذخیره بتاسل را از دست بدهد بازال تراپی برای فرد شروع شود احتمال اینکه تا سالهای طولانی و گاها تا

آخر عمر بتواند از این پروتکل سود ببرد وجود خواهد داشت. این موضوع اهمیت شروع به موقع انسولین تراپی را نشان می دهد.

 

بطور خلاصه، با شروع پروتکل بازال دو حالت اتفاق می افتد:

۱- پروتکل بازال برای فرد مناسب است و سالها و گاها تا پایان عمر ادامه داده می شود.

اغلب شامل افرادی است که قبل از اینکه  ذخایر بتاسل کاملا از بین برود تحت بازال تراپی قرار می گیرند.

۲- پاسخگوی نیاز فرد نیست و باید به پروتکل بازال پلاس یا پره میکس ارتقا داده شود. متاسفانه بدلیل سیر پیشرونده دیابت، اغلب افراد در

این دسته قرار می گیرند.

 

تیتریشن انسولین بازال:

با قند ناشتا (FBS) و  سایر قندهای پره پرندیال است.

 

چطور متوجه اثربخشی پروتکل بازال شویم؟

۱- اندازه گیری A1C:

این بررسی ۳-۲ ماه پس از شروع بازال تراپی انجام می شود.

الف- اگر A1C در محدوده هدف بود به این معنی است که این پروتکل برای فرد مناسب است و می تواند تا زمانی که A1C در رنج هدف

باقی بماند ادامه پیدا کند. این زمان می تواند از چند ماه تا چند سال متغیر باشد.

ب- اگر A1C در محدوده هدف نباشد:

الف- اگر قندهای پره پرندیال کنترل ولی پست پرندیال بالاست باید به فکر تغییر پروتکل درمان باشیم.

ب- اگر قندهای پره پرندیال بالاست باید دوز انسولین آنقدر اضافه شود تا به هدف مورد نظر برسیم. اگر با این اقدام A1C در محدوده هدف

قرار گرفت بازال تراپی را ادامه می دهیم در غیر اینصورت باید به فکر تغییر پروتکل درمان باشیم.

نکته: اگر با وجود تزریق ۰٫۵ واحد بر کیلوگرم انسولین، همچنان قندهای پره پرندیال در تارگت نباشد به این معنی است که فرد دچار Ovet

basalisation شده و به این معنی است که یک جای کار مشکل دارد یا رژیم را رعایت نمی کند یا پروتکل بازال جوابگو نیست و باید به فکر

تغییر پروتکل درمان باشیم.

مثال: فرد ۸۰ کیلویی اگر ۳۰ واحد انسولین بازال تزریق می کند با اینکه کمتر از نیم واحد بر کیلوگرم است ولی خیلی هم خوشحال کننده

نیست زیرا نشان می دهد در آینده نزدیک احتمالا نیاز به insulin intensification دارد.

نکته: منظور از تغییر پروتکل درمان در اینجا، تبدیل پروتکل بازال به پروتکل بازال پلاس یا پره میکس است.

 

۲- بررسی قندهای Day time یک روش مفید برای پیش بینی اثربخشی پروتکل بازال در همان ابتدای درمان می باشد.

اگر قندهای Day time در روزهای ابتدایی درمان در هدف مورد نظر قرار گرفت یا حتی به آن نزدیک شد می توان پیش بینی کرد که بیمار به

پروتکل بازال پاسخ می دهد، در غیر اینصورت می توان از همان روزهای ابتدایی پروتکل بازال پلاس یا پره میکس تراپی را در دستور کار قرار

داد و بتدریج بیمار را برای اجرای این دستور آماده کرد.

قندهای Day time بر خلاف FBS لازم نیست هر روز چک شوند و کافی است گاهی بصورت اتفاقی چک شوند.

 

آیا با شروع پروتکل بازال داروهای خوراکی باید قطع شود؟

۱- متفورمین بدلیل فواید زیادی که دارد در هیچ پروتکلی قطع نمی شود مگر کنتراندیکاسیون مصرف متفورمین برای فرد وجود داشته باشد.

متفورمین علاوه بر اثرات مفیدی که دارد تا حد زیادی باعث جلوگیری از افزایش وزن ناشی از انسولین می شود.

۲- مصرف همزمان پیوگلیتازون و انسولین بدلیل افزایش وزن زیاد و کاهش کیفیت زندگی ناشی از ادم و افزایش وزن توصیه نمی شود

بنابراین اگر فردی تحت درمان با پیوگلیتازون است بهتر است قطع این دارو در دستور کار قرار گیرد که بر اساس وضعیت بیمار در یک مرحله

یا بصورت تدریجی قطع می شود اما در موارد نادری که مقاومت به انسولین خیلی بالاست و متفورمین به تنهایی جوابگو نیست می توان

پیوگلیتازون را با کمترین دوز یعنی ۱۵ میلی گرم در روز و حتی بصورت یک روز در میان ادامه داد.

۳- ادامه سولفونیل اوره بستگی به نظر پزشک دارد و کنتراندیکاسیونی برای ادامه آن وجود ندارد:

• اغلب معتقدند بدلیل اینکه پروتکل بازال پوشش پست پرندیال ندارد، در صورتی که فرد در معرض خطر 

هیپوگلیسمی نباشد و کنتراندیکاسیونی برای مصرف سولفونیل اوره نداشته باشد با Low Dose ادامه داده شود. در چنین

مواقعی یک عدد گلی کلازید ۳۰ آهسته رهش در روز انتخاب مناسبی است زیرا خطر هیپوگلیسمی آن از سایر سولفونیل

اوره ها کمتر است.

نکته: در صورت مصرف همزمان انسولین و سولفونیل اوره اگر FBS به هدف رسید ولی قندهای پست پرندیال خیلی بالا

بود بهتر است قطع سولفونیل اوره و شروع سایر پروتکل ها در دستورکار قرار داده شود.

•  عده ای دیگر معتقدند که سولفونیل اوره در نهایت باید قطع شود به این دلیل که هم انسولین و هم سولفونیل

اوره کار مشابهی انجام می دهند یعنی ما از یک طرف به بتا سل فشار می آوریم که انسولین تولید کند و از طرفی

انسولین اکسترنال تزریق می کنیم.

۴- مصرف سایر داروها چه تزریقی و چه خوراکی (مگلیتینیدها،آکاربوز، DPP4 Inh، GLP1 Ag و …) در پروتکل بازال بلامانع است.

 

نحوه تیتریشن سولفونیل اوره در همراهی با انسولین بازال:

نکته: در صورت تصمیم به قطع سولفونیل اوره بهتر است این کار بصورت تدریجی و مرحله به مرحله انجام شود زیرا سولفونیل اوره ها

داروهای بسیار قدرتمندی هستند و نقش زیادی در کاهش قند خون دارند بنابراین در صورت قطع ناگهانی آنها قندهای بیمار بصورت قابل

توجهی افزایش خواهد یافت و این موضوع می تواند بازخورد خوبی از طرف فرد مبتلا به دیابت نداشته باشد و این نگرانی که انسولین نمی

تواند قندهایش را کنترل کند به سراغش خواهد آمد.

برای تیتریشن سولفونیل اوره باید ابتدا دوز آن را نصف کرد و در صورت لزوم به تدریج آن را قطع کرد.

 

آیا بعد از تیتریشن سولفونیل اوره دوز انسولین بازال باید اضافه شود؟

توصیه می شود بعد از قطع سولفونیل اوره برای افزایش دوز انسولین عجله نکنیم بلکه ابتدا FBS را چک کنیم

و تنها در صورت افزایش FBS دوز انسولین را اضافه کنیم.

اغلب با کاهش دوز سولفونیل اوره FBS بالا می رود این به این معناست که در بدن فرد بتا سل کافی برای تاثیر سولفونیل اوره وجود داشته

است. در این مرحله برای جبران افزایش قند باید دوز انسولین افزایش یابد ولی گاهی علیرغم کاهش دوز سولفونیل اوره قند بیمار تغییر

نمی کند زیرا بیمار در مرحله ای است که هیچ بتا سلی ندارد و کنترل قندش کاملا وابسته به انسولین است یعنی سولفونیل اوره هیچ نقشی

در کنترل قند این فرد نداشته است. در این حالت دیگر نیاز به افزایش دوز انسولین نیست و اگر در افزایش دوز عجله کنیم بیمار را در معرض

خطر هیپوگلیسمی قرار داده ایم.

 

پروتکل (BIDS (Bed time Insulin Day time sulfonylurea:

 اگر انسولین بازال فرد از نوع NPH است نباید سولفونیل اوره با NPH در یک وعده تجویز شود بخصوص اهمیت این موضوع زمانی بیشتر

است که فرد NPH را شب تزریق می کند. NPH شب به تنهایی خطر هیپوگلیسمی شبانه دارد و این خطر در مصرف همزمان سولفونیل اوره

 افزایش خواهد یافت. در این حالت باید سولفونیل اوره شب قطع و فقط صبح تجویز شود. در مورد سایر وعده ها نیز همین طور است و

سولفونیل اوره هرگز نباید با NPH در یک وعده تجویز شود.

 

نکته: در مورد انسولین های طولانی اثر بدلیل اینکه پیک اثر چندانی ندارند مصرف همزمان انسولین و سولفونیل اوره در یک وعده بلامانع

است.

 

شیوه برخورد با فردی که در مصرف همزمان انسولین بازال و متفورمین و سولفونیل اوره دچار هیپوگلیسمی شده است:

 ابتدا در مورد سبک زندگی (فعالیت بیش از حد، رژیم غذایی و …) سوال شود همچنین باید از تزریق دوز صحیح انسولین اطمینان حاصل

شود. اگر با اصلاح موارد فوق هیپوگلیسمی تکرار شود باید به صورت زیر عمل کرد:

۱- اگر امکان جایگزینی سولفونیل اوره با داروی safe تر وجود دارد این کار را انجام دهیم ولی اگر به هر دلیل اصرار بر ادامه سولفونیل اوره

باشد به روش زیر عمل شود:

۱- اگر هیپوگلیسمی خیلی خفیف باشد کاهش دوز سولفونیل اوره کافی است.

۲- اگر هیپوگلیسمی شدید باشد باید هم دوز سولفونیل اوره و هم دوز انسولین کاهش یابد.

نکته: در تمام گایدلاین ها توصیه شده متفورمین در هیچ پروتکل درمانی حذف نشود مگر کنتر اندیکاسیون داشته باشد.

 

نحوه تجویز انسولین های متوسط اثر و طولانی اثر در پروتکل بازال:

۱- در صورت استفاده از انسولین متوسط اثر (NPH) بدلیل طول عمر آن ( ۱۶-۱۲ ساعت) تمام طول شبانه روز را پوشش نمی دهد بنابراین

برای اثر بخشی مناسب نیاز به حداقل دو تزریق صبح و شب دارد هر چند در موارد کمی ممکن است با همان یک دوز نیز به هدف درمانی

برسیم.

NPH صبح، قند قبل شام را کنترل می کند و NPH شب، قند صبح ناشتا را کنترل می کند و از طریق آنها تیتر می شود.

بهتر است ابتدا به منظور کنترل FBS با یک تزریق قبل از شام یا قبل از خواب شروع شود (۱۲ واحد بدون محاسبه).

اگر FBS به هدف رسید ولی قندهای قبل از شام بالا بود یک تزریق قبل از صبحانه هم شروع می کنیم.

 

قانون: هرگاه NPH در دو وعده تزریق شود باید از قانون دو سوم یک سوم پیروی کند یعنی دو سوم توتال دوز، صبح و یک سوم آن شب

تزریق شود.

نکته: اگر قرار باشد NPH با یک دوز شروع شود ترجیحا این دوز شب و ترجیحا آخر شب (Bed time) باشد.

نکته: NPH در زمان پیک اثر خود می تواند باعث بروز هیپوگلیسمی شود و بعد از گذشتن از پیک مجددا قند خون بالا می رود. این نوسان

قند یکی از ایرادهای بزرگ این انسولین است.

۲- در صورت استفاده از انسولین های طولانی اثر (گلارژین یا دتمیر) در موارد زیادی با یک تزریق در شبانه روز قند صبح ناشتا و

سایر قندهای پره میل کنترل خواهد شد چون مدت اثر این انسولین ها حدود ۲۰ ساعت است.

شروع انسولین طولانی اثر می تواند در هر زمانی از روز و ترجیحا عصر یا شب باشد(ساعت ۷-۴ ) ولی در موادی که خطر هیپوگلیسمی زیاد

است (افراد مسن یا اختلالات کبدی و کلیوی و …) بهتر است برای پرهیز از خطر هیپوگلیسمی شبانه، شروع تزریق صبح باشد و در صورتی

که قندهای طول روز کنترل شد اگر همچنان FBS بالا بود آرام آرام زمان تزریق را به عصر یا شب تغییر دهیم.

 

چند جا مجبوریم انسولین طولانی اثر را در دو وعده تزریق کنیم:

۱- علیرغم اینکه FBS هنوز به هدف نرسیده فرد در طول روز و حتی در طول شب مرتب دچار هیپوگلیسمی می شود. دلیل این حالت

هماهنگ نبودن پیکهای انسولین با فعالیت بیمار است. در این حالت بهتر است انسولین در دو وعده تقسیم شود.

۲- FBS نرمال است ولی در طول روز پره میل ها افزایش می یابد. علت این حالت کمبود انسولین بازال است.

در این حالت باید انسولین طولانی اثر به دو وعده نامساوی تقسیم شود و دوز بیشتر متعلق به صبح باشد یعنی یک قسمت کمتر برای کنترل

FBS و قسمت بیشتر برای کنترل قندهای پره میل طول روز اختصاص داده شود.

نکته مهم در مورد انسولین های طولانی اثر بویژه لانتوس این است که در دو ساعت ابتدای تزریق و بعد از گذشت ۱۹-۱۸ساعت، انسولین

فعال در بدن وجود ندارد. با دو بار در روز تا حد زیادی می توان بر این مشکل غلبه کرد.

 

Insulin intensification:

در بیماری که با ماکزیمم دوز داروهای خوراکی قندش کنترل نیست باید ابتدا یک انسولین طولانی اثر برای بیمار بگذاریم که ترجیحا شب

بزند. ممکن است تا مدتی(چند ماه تا چند سال) قند کنترل باشد ولی بعد از این مدت دوباره قند خون شروع می کند به بالا رفتن که معمولا

بدلیل افزایش قندهای پست پرندیال است بنابراین A1C هم بالا می رود. در این مرحله باید Insulin intensification انجام شود یعنی با

بازال تنها نمی توان قند را کنترل کرد و باید کوتاه اثر هم به بازال اضافه شود.  Insulin intensification می تواند بصورت قدم به قدم (بازال

یک پلاس، دو پلاس، سه پلاس) یا شروع بازال بولوس یا پره میکس از ابتدا باشد.

 

پروتکل بازال پلاس:

پروتکل بازال پلاس از ترکیب یک انسولین بازال (متوسط اثر یا طولانی اثر) با یک انسولین پرندیال  (سریع اثر یا کوتاه اثر) تشکیل شده

است. بسته به اینکه انسولین پرندیال قبل از یک، دو یا سه وعده غذا تزریق شود به ترتیب به آن پروتکل بازال یک پلاس ، دو پلاس و سه

پلاس گفته می شود.

پروتکل بازال سه پلاس همان بازال بولوس است.

 

چه زمانی به سراغ پروتکل بازال پلاس (یک یا دو یا سه پلاس)  می رویم؟

۱- در صورتی که با پروتکل بازال یا پره میکس به اهداف گلایسمیک مورد نظر نرسیم

۲- DKA

۳- فرد در فاز کاتابولیک باشد یعنی علائم هیپرگلیسمی شامل پلی اوری، پلی دیپسی، کاهش وزن داشته باشد.

۴- دیابت نوع یک (از همان ابتدا باید تحت درمان با پروتکل بازال بولوس قرار گیرد)

۵- در بیماران بستری

۶- تمایل فرد مبتلا به دیابت

 

نحوه شروع پروتکل بازال پلاس:

روش step wise ارجح است.

در این روش انسولین پرندیال با یک وعده شروع می شود و در مراحل بعدی در صورت عدم پاسخ، مرحله به مرحله دفعات تزریق افزایش

می یابد. این روش که به آن بازال یک پلاس گفته می شود ایمن تر است ضمن اینکه بدلیل دفعات تزریق کمتر پذیرش بهتری از سوی فرد

دارد.

در پروتکل بازال یک پلاس در ابتدا یک انسولین پرندیال قبل از وعده اصلی غذای بیمار که در ایران عمدتا ناهار است شروع می شود. 

با این پروتکل می توان تا ۷۰% فرد را به هدف مورد نظر نزدیک کرد.

اگر با پروتکل بازال یک پلاس به هدف گلایسمیک مورد نظر نرسیدیم به ترتیب به سراغ پروتکل های بازال دو پلاس و در نهایت بازال سه

پلاس یا همان بازال بولوس می رویم.

با پروتکل بازال دو پلاس و سه پلاس احتمالا ۱۰۰-۷۰% قندها به هدف مورد نظر خواهد رسید.

نکته: در صورت عدم پاسخ یا عدم پذیرش بیمار به پروتکل بازال پلاس و یا جهت تسهیل انسولین تراپی می توان در برخی موارد پروتکل

بازال پلاس را به پره میکس تبدیل کرد.

 

دوز انسولین پرندیال در پروتکل بازال پلاس:

به چند روش محاسبه می شود:

۱- ۰٫۱ واحد بر کیلوگرم به ازاء هر وعده غذای اصلی

مجموعا برای سه وعده غذا احتیاج به ۰٫۳ واحد بر کیلوگرم انسولین پرندیال داریم.

نکته: از آنجا که دوز انسولین بازال نیز ۰٫۲ – ۰٫۱ واحد بر کیلوگرم است بنابراین توتال دوز  انسولین در یک فرد معمولی که در ریسک

هیپوگلیسمی نیست ۰٫۵ – ۰٫۴ واحد بر کیلوگرم است.

۲- دوز شروع انسولین پرندیال برای هر وعده غذایی از تقسیم میانگین قندهای پست پرندیال بر ۳۶ بدست می آید.

عدد بدست آمده برای افراد مسن کمی بالاست و آنها را در معرض خطر هیپوگلیسمی قرار می دهد بنابراین برای سالمندان ۸۰% این دوز را

در نظر می گیریم.

۳- ۱۰% توتال دوز انسولین 

به عنوان مثال در فردی که ۴۰ واحد انسولین بازال تزریق می کند دوز شروع انسولین پرندیال ۴ واحد است.

۴- بصورت تخمینی و بدون محاسبه ۶-۲ واحد

 

آیا در پروتکل بازال یک پلاس داروهای خوراکی باید قطع شوند؟

۱- متفورمین در هیچ پروتکلی قطع نمی شود و ادامه داده می شود.

۲- در هر مرحله از درمان که انسولین پرندیال شروع شود برای پرهیز از هیپوگلیسمی باید سولفونیل اوره بصورت یکجا و نه بتدریج، قطع

شود.

۳- پیوگلیتازون بدلیل ایجاد ادم و افزایش وزن باید قطع شود ولی در صورت لزوم می توان این کار را بصورت تدریجی انجام داد.

آیا در تبدیل پروتکل بازال به بازال یک پلاس، دوز انسولین بازال تغییر می کند؟

بستگی به FBS دارد:

۱- اگر FBS به هدف مورد نظر رسیده باشد به منظور جلوگیری از هیپوگلیسمی شبانه باید به میزان ۲۰-۱۰ درصد از انسولین بازال کم شود.

 مثال: اگر ۳۰ واحد گلارژین می زند و قند ناشتا ۱۱۰ است ۶-۲ واحد از گلارژین کم می کنیم و ۶-۲ واحد انسولین قبل از ناهار شروع

می کنیم.

۲- اگر FBS به هدف نرسیده باشد دوز انسولین بازال را تغییر نمی دهیم.

نکته: اگر با پروتکل بازال یک پلاس قند پست پرندیال مورد نظر کنترل شد ولی A1C در رنج مورد نظر نبود باید سایر پست پرندیال ها نیز

پوشش داده شود. در این مرحله به سراغ پروتکل بازال دو پلاس و در صورت عدم کنترل A1C به سراغ بازال بولوس می رویم.

 

پروتکل بازال سه پلاس (بولوس):

معمولا در صورت عدم پاسخدهی به دو پروتکل قبلی مورد استفاده قرار می گیرد.

در موارد زیر از ابتدا فرد با پروتکل بازال بولوس تحت درمان قرار می گیرد:

۱- از ابتدا A1C >10

۲- FBS > 300 بصورت پایدار

۳- در شرف DKA باشد یعنی شدت علائم آنقدر زیاد است (مثلا کاهش وزن شدید) که اگر شروع نشود ممکن است منجر به DKA شود.

۴- دیابت نوع یک

 

نکته: گاهی با اینکه فرد از ابتدا اندیکاسیون بازال بولوس دارد ولی به دلایلی از جمله ایجاد آمادگی در بیمار، درمان با پروتکل بازال یک پلاس

شروع می شود و بتدریج به سمت بازال بولوس پیش می رود.

 

انواع ترکیبات بازال پلاس:

۱- ترکیب هیومن با هیومن (NPH + Reg)

۲- ترکیب هیومن با آنالوگ 

• NPH + Novorapid (مثلا در خانم باردار که نمی تواند گلارژین تزریق کند)
• Glargin] + Reg یا Detemir]

۳- ترکیب آنالوگ با آنالوگ  مانند Glargin] + Novorapid یا Detemir]

بسته به در دسترس بودن انسولین و وضعیت جسمانی و تمایل فرد یکی از حالتهای فوق انتخاب می شود.

 

NPH + Reg

۱- دو تزریق (قبل از صبحانه و قبل از شام) :

این حالت عمدتا در کسانی مورد استفاده قرار می گیرد که در ریسک هیپوگلیسمی هستند و نیاز به کنترل شدید قند ندارند.

۲- سه تزریق : 

اگر خواستیم A1C شدیدا کنترل شود حتما باید سه تزریق  پرندیال انجام شود زیرا انسولین صبح قادر به کنترل مناسب قندهای بعد از ناهار

و قبل از شام نیست. این مشکل با تزریق انسولین رگولار قبل از ناهار برطرف می شود. به عبارتی در این روش دو بار صبح و شب NPH و

سه بار صبح و ظهر و شب برای Reg داریم. 

NPH و Reg صبح و شب در یک سرنگ با هم کشیده می شوند و Reg ظهر به تنهایی تزریق می شود.

 

 نحوه محاسبه دوز NPH + Reg با دو تزریق در شبانه روز:

توتال دوز انسولین برای فرد مورد نظر را محاسبه کرده سپس به دوسوم صبح و یک سوم شب تقسیم می کنیم.

از دو سوم صبح، دو سوم NPH و یک سوم Reg است و یک سوم شب به دو قسمت مساوی بین NPH و Reg تقسیم می شود.

مثال:
برای یک فرد ۶۰ کیلوگرم با دیابت معمولی، توتال دوز ۰٫۵-۰٫۴ واحد بر کیلوگرم است که می شود  ۳۰-۲۴ واحد. اگر عدد ۲۴ را در نظر  

بگیریم ۱۶ واحد سهم انسولین صبح و  ۸ واحد سهم انسولین شب است. از ۱۶ واحد صبح، ۱۰ واحد سهم N و ۶ واحد سهم R است.

۸ واحد شب هم بطور مساوی بین N و R تقسیم می شود یعنی دو تا ۴ واحد.

 نحوه محاسبه دوز NPH + Reg با سه تزریق در شبانه روز:

توتال دوز را تقسیم بر دو می کنیم. ۵۰% سهم N و ۵۰% سهم R می شود.

N به دو سوم صبح و یک سوم شب تقسیم می شود.

قانون: هر وقت خواستیم N را در دو وعده تقسیم کنیم باید از قانون دو سوم یک سوم استفاده شود.

۵۰% سهم R بین سه وعده غذایی تقسیم شود که در ایران اغلب بصورت ۳۰-۴۰% صبح، ۴۰-۵۰% ظهر، ۲۰% شب است زیرا وعده شام

سبک تر است و ممکن است باعث هیپوگلیسمی شبانه شود.

(این درصدها بر اساس نوع رژیم غذایی هر فرد قابل تغییر می باشند.)

 

نکته:در دو بار تزریق، دوز N صبح نسبت به سه بار تزریق بالاتر است بنابراین اگر میان وعده نخورد ریسک هیپوگلیسمی قبل ناهار کمی بالاتر

است.

تیتریشن انسولین NPH + Reg:

معیار عملکرد N صبح قند قبل از شام و معیار عملکرد N شب قند صبح ناشتای روز بعد است.

معیار عملکرد R  قندهای پره پرندیال وعده بعدی است و قند پست پرندیال همان وعده معیار چندان دقیقی به شمار نمی رود.

مثال: معیار رگولار ظهر، قند قبل از شام است نه قند دو ساعت پس از ناهار

هر ۳ روز می توان حداکثر ۲۰% به توتال دوز اضافه کرد.

افزایش دوز زودتر از ۳ روز توصیه نمی شود زیرا اثرات هر تغییر دوزی را حداقل ۳ روز باید بررسی کرد.

 

 NPH + Novorapid:

توتال دوز تقسیم بر ۲ می شود. ۵۰% سهم NPH و ۵۰% سهم Novorapid

NPH مطابق قانون همیشگی، بصورت دو سوم صبح و یک سوم شب تقسیم می شود.

Novorapid مطابق آنچه قبلا در مورد Reg گفته شود در سه وعده تقسیم می شود:

۳۰-۴۰% صبح

۴۰-۵۰% ظهر

۲۰% شب

 

 Glargin + Novorapid یا Detemir

۵۰% توتال دوز متعلق به گلارژین یا دتمیر است که در یک یا دو وعده قابل تزریق است و ۵۰% متعلق به Novorapid که در سه وعده مطابق

درصدهایی که قبلا گفته شود تقسیم می شود.

 

نکته: اگر بیمار را در ریسک هیپوگلیسمی می بینیم بهتر است در ابتدا دوز پرندیال شب تجویز نشود و بعد از بررسی بیشتر وضعیت بیمار در

مورد تزریق آن تصمیم گیری شود.

 

نکته: گاستروپارزی یکی از اتونوم نوروپاتی های دیابت است که باعث تاخیر در تخلیه معده می شود. در این افراد اگر از انسولین Rapid

استفاده شود سریع به پیک اثر خود می رسد، این در حالی است که به علت کندی حرکت معده، غذا هنوز جذب نشده و گلوکز وارد خون

نشده است و انسولین جذب شده می تواند باعث هیپوگلیسمی شود. از طرفی زمانی که غذا جذب می شود اثر انسولین کاهش یافته است

در نتیجه قند پست پرندیال بالا می رود.

در این بیماران دو شیوه تزریق انسولین پرندیال قابل استفاده است:

۱-  انسولین Reg به فاصله ۴۵-۳۰ دقیقه قبل از غذا تزریق شود که بعد از ۲ ساعت به پیک اثر خود می رسد.

۲- انسولین Rapid بعد از غذا تزریق شود. 

پره میکس:

پره میکس دو نوع است:
۱- هیومن پره میکس که ترکیب NPH+ Reg است.
۲- آنالوگ پره میکس که معروفترین آن نوومیکس است و ترکیب آسپارت سریع اثر با آسپارت پروتامینه است.

بدلیل ریسک هیپوگلیسمی کمتر و انعطاف پذیری بیشتر، پره میکس آنالوگ به نوع هیومن ازجحیت دارد.

 

اندیکاسیون های پره میکس تراپی:

۱- در فردی که برای اولین بار تشخیص دیابت برایش گذاشته شده اگر A1C >10 (قندهای بالای ۴۰۰-۳۰۰) داشته باشد بخصوص اگر

سمپتوماتیک باشد شامل پلی اوری، پلی دیپسی، کاهش وزن بهتر است در همان ابتدا تحت درمان با انسولین قرار گیرد.

می توان به عنوان یک انتخاب خوب از انسولین پره میکس استفاده کرد بخصوص در چند هفته اول.

هدف از شروع اولیه انسولین در این بیماران خروج از فاز کاتابولیک است.

شروع زودرس انسولین باعث می شود که حتی در طولانی مدت کنترل دیابت و ذخیره بتاسل به نحو بهتری صورت گیرد. بعد از خروج از 

فاز کاتابولیک می توان انسولین را ادامه داد یا به داروهای خوراکی تغییر داد.

دوز پره میکس در فاز کاتابولیک ۰٫۳-۰٫۲ واحد بر کیلوگرم منقسم در دو دوز است مثلا در فرد ۱۰۰ کیلویی با ۱۰ واحد صبح و ۱۰ واحد شب

شروع و سپس تیتریشن صورت می گیرد.

۲-  زمانی که فرد علیرغم مصرف ۳-۲ داروی خوراکی هنوز به A1C هدف نرسیده است در ادامه درمان می توان پره میکس شروع کرد.

 

در چه مواردی به جای پروتکل بازال پلاس از پره میکس استفاده می شود؟

در مواردی که بدلیل ریسک هیپوگلیسمی یا ابتلا به عوارض دیابت، قصد نداریم قند را به شدت کنترل کنیم بلکه تنها می خواهیم میانگین

قندهای بیمار را کمتر از ۲۰۰ نگه داریم که علامتدار نشود. در این موارد با اینکه نوومیکس به اندازه بازال پلاس بر قندهای پست پرندیال

موثر نیست ولی گزینه مناسبی است.

نکته: نوومیکس با دو تزریق در روز می تواند تا حدودی با پروتکل بازال بولوس برابری کند.

نکته: احتمال هیپوگلیسمی با نوومیکس کم است.

نکته: نباید از نوومیکس انتظار کنترل شدید قند نداشته باشیم زیرا نسبت به بازال پلاس انعطاف پذیری کمتری دارد و فقط در افرادی قابل

استفاده است که سبک زندگی منظم و مشخصی دارند یعنی برنامه خواب و خوراک و ورزش در اکثر روزها طبق یک برنامه روتین صورت

می گیرد.

 

پروتکل های تجویز Novomix:

۱- یک تزریق در روز:

این پروتکل کمتر مورد استفاده قرار می گیرد. اینها عمدتا افرادی هستند که با درمان خوراکی به تارگت نرسیده اند و دو مسیر پیش رو دارند:

الف- بازال تراپی 

ب- پره میکس تراپی

 اغلب در این افراد بازال تراپی مورد استفاده قرار می گیرد.

در فردی که با ۳-۲ داروی خوراکی به هدف مورد نظر نرسیده در صورتی که A1C بین ۸٫۵-۷٫۵ باشد می توان نوومیکس را با ۱۲ واحد یکبار

در روز شروع کرد (مانند پروتکل بازال). این دوز باید قبل از وعده اصلی غذا باشد زیرا ۳۰% آن انسولین آسپارت سریع اثر است.

نکته: می توان نوومیکس را با یک تزریق در روز شروع کرد و بتدریج در صورت نیاز تعداد تزریق را افزایش داد.

 

در چه جاهایی انسولین بازال ارجح است و کجاها بهتر است پره میکس بدهیم؟

۱- هر چه A1C بالاتر باشد (۹-۸٫۵ ) بهتر است پره میکس استفاده شود. 

۲- اگر پست پرندیال بالای ۲۰۰ دارد یا با خوردن غذا قندش نسبت به قبل از غذا بیش از ۶۰-۵۰ تا افزایش یابد پره میکس ارجح است زیرا

یک جزء پرندیال دارد.

۳- هر چه زندگی قابل پیش بینی تر و منظم تر باشد مثل افراد بازنشسته و مسن که وعده های غذایی مشخص دارند پره میکس بهتر است.

۴- در کسانی که مصرف کربوهیدرات بالا دارند مثل نشاسته مثلا نان و برنج شانس افزایش پست پرندیال خیلی بالاست در نتیجه پره

میکس انتخاب بهتری است.

۵- در افرادی که کوموربیدیته دارند و نمیخواهیم شدید کنترل کنیم بازال ارجح است ولی در فقدان کوموربیدیتی پره میکس ارجح است.

 

نکته: تنها ۴۰-۳۰% بیماران با بازال تراپی کنترل می شوند و حتی بسیاری از افرادی هم که با بازال تراپی کنترل می شوند در چند ماه یا چند

سال آینده به انسولین پرندیال نیاز پیدا می کنند در نتیجه وقتی با پره میکس شروع می کنیم بیمار از ابتدا تجربه انسولین پرندیال را پیدا

می کند یعنی با یک روش آشنا شده که می توان با همان تنظیم دوز را انجام داد در نتیجه کمپلیانس فرد برای افزایش تعداد دفعات تزریق

زمانی که فقط از یک نوع قلم استفاده می کند بهتر است به عبارتی با انتخاب پره میکس از دو باره کاری پرهیز می کنیم.

مثال: در بیماری که فقط یک نوبت قبل از شام ۱۶ واحد نوومیکس می گیرد. بعد از مدتی علیرغم کنترل بودن قندهای صبح ناشتا، قندهای

بعد از ظهر و عصر بالا می رود. این به این معنی است که انسولین شب، قند صبح را کنتر ل می کند ولی از ظهر به بعد را نمی تواند کنترل

کند بنابراین لازم است یک تزریق صبح هم شروع شود. بهتر است در ابتدا ۵۰ – ۵۰ باشد یعنی اگر ۳۰ واحد قبل از شام می زند ۱۵ واحد قبل

از صبحانه و ۱۵ واحد قبل از شام بزند و سپس تیتر شود. انسولین صبح با قند قبل از شام و انسولین شب با قند قبل از صبحانه تیتر

می شود.

۲- دو تزریق در روز (شایعترین پروتکل نوومیکس):

در A1C>8.5 (اگر سه وعده غذا مصرف می کند) از همان ابتدا با دو تزریق شروع می شود.

تقسیم بندی دوزها به دو صورت است:

•  نصف توتال دوز قبل از صبحانه، نصف توتال دوز قبل از شام (رایج تر)
• دوسوم قبل از صبحانه، یک سوم قبل از شام (احتمال هیپوگلیسمی شبانه در این حالت کمتر است).

 بنابراین ۱۲ واحد را می توان بصورت دو تا ۶ واحد و یا ۸ واحد صبح و ۴ واحد شب تزریق کرد.

این در فردی با کراتینین نرمال است. در کراتینین کمتر می توان با دوز کمتر شروع کرد. هیچ عجله ای در کار نیست.

 

آیا در تبدیل یک تزریق به دو تزریق نوومیکس نیاز به افزایش توتال دوز انسولین است؟

در ابتدا خیر

 

۳- سه تزریق در روز:

 بصورت ۴۰ -۴۰ -۲۰ یا ۳۰ -۵۰ -۲۰ (به ترتیب از راست به چپ صبحانه، ناهار، شام) مطابق آنچه در مورد انسولین پرندیال گفتیم تقسیم

می کنیم.

 

کجا پره میکس بدهیم و کجا بازال بولوس؟

۱- در تیپ یک همیشه بازال بولوس بدهیم زیرا قصد داریم قند بیمار را به شدت کنترل کنیم.

۲- در افراد مسن پره میکس انتخاب بهتری است زیرا ریسک هیپوگلیسمی کمتری دارد.

۳- اگر بیماری برای تزریق نیاز به کمک دارد پره میکس ارجح است زیرا دفعات تزریق کمتر می شود. 

۴- هر چه زندگی منظم تر و وعده های غذایی منظم باشد پره میکس انتخاب بهتری است.

 

در مطالعات نشان داده شد که بین پره میکس و بازال بولوس از نظر تاثیر و سلامت (safety) و هیپوگلیسمی تفاوت آنچنانی وجود ندارد.

ضمن اینکه بیمار در استفاده از پره میکس بدلیل استفاده از یک قلم راحت تر است. بسیاری از بیماران تزریق دو قلم را اشتباه می کنند و

جابجا می زنند.

تزریق دو بار نوومیکس ۳۰ در مقایسه با بازال بولوس ( متشکل از دو انسولین طولانی اثر و سه انسولین سریع اثر یا یک تزریق طولانی اثر و

سه تزریق سریع اثر) هم از نظر افیکیسی و هم از نظر هیپوگلیسمی تفاوت چندانی نداشتند.

 

روش انجام Intensification در نوومیکس:

۱ تبدیل یک تزریق به دو تزریق:

در ایران در فردی که دو بار در روز غذا می خورد و  توتال دوز انسولین کمتر از ۱ واحد بر کیلوگرم است میتوان توتال دوز را تقسیم بر دو کرد و

در دو وعده تزریق نمود. مثلا اگر فرد ۷۰ کیلویی ۵۰ واحد در یک وعده می زند و  دو وعده صبحانه و شام دارد ۲۵ واحد صبح و ۲۵ واحد

شب تزریق کند.

اگر صبحانه نمی خورد ولی ناهار و شام می خورد  ۲۵ واحدظهر و ۲۵ واحد شب تزریق کند.

بر اساس صلاحدید پزشک می تواند این دو وعده بصورت نصف نصف یا دو سوم یک سوم تجویز شود یعنی دو سوم برای صبح یا ظهر و

یک سوم برای شب. در حالت اخیر  احتمال هیپوگلیسمی شبانه کمتر است.

۲- تبدیل دو تزریق به سه تزریق:

معادل ۱۰% توتال دوز یا بطور تقریبی ۶-۲ واحد برای وعده ناهار شروع می کنیم.

مثال: فردی ۲۰ واحد صبح و ۱۶ واحد شب نوومیکس تزریق می کند اما قند بعد از ناهار و عصر کنترل نیست. با افزایش دوز انسولین صبح،

قند قبل از ناهار دچار افت شده است بنابراین باید ۴ واحد نوومیکس قبل از ناهار تزریق شود. 

 

در تبدیل دو تزریق به سه تزریق نوومیکس، آیا دوز انسولین اضافه می شود؟

از آنجا که نوومیکس متشکل از ۳۰% سریع اثر و ۷۰% پروتامینه است جزء ۳۰ آن قبل از ظهر و جزء ۷۰ آن عصر اثر می کند بنابراین در

حالتی که نیاز به سه تزریق در روز است برای کاهش خطر هیپوگلیسمی ناشی از همپوشانی انسولین سریع اثر ظهر با جزء پروتامینه صبح

گاهی لازم است به همان میزانی که ظهر تزریق می شود از انسولین صبح کم شود یعنی توتال دوز تغییر نکند.

برای تشخیص این مورد باید بر اساس قند ناشتا تصمیم گرفته شود:

 

• اگر FBS کنترل باشد می توان توتال دوز را ثابت نگه داشت ولی از دوز صبح کم و به همان میزان به ظهر اضافه می شود. این دوز معادل ۱۰% توتال دوز و یا تقریبی ۶-۲ واحد است. در این حالت توتال دوز ثابت است.

 

• اگر FBS کنترل نباشد: از دوز صبح کم نمی شود بلکه یک دوز جدید به میزان ۱۰% توتال دوز، قبل از ناهار شروع می شود. در این حالت توتال دوز افزایش می یابد. 

 

آیا در پره میکس تراپی داروهای خوراکی قطع می شوند؟

۱- متفورمین ادامه پیدا می کند چون در هیچ پروتکلی قطع نمی شود مگر کنتراندیکاسیون داشته باشد.

۲- تیازولیدین دیون ها بعلت ادم و افزایش وزن بهتر است قطع شوند.

۳- سولفونیل اوره ها بدلیل خطر هیپوگلیسمی قطع می شوند.

 

نکته: معمولا وقتی پره میکس یا بازال انسولین بیش از یک بار تزریق می شود سولفونیل اوره کارایی ندارد و قطع می شود. 

 

زمان تزریق نوومیکس: ۱۵-۱۰ دقیقه قبل از غذا است ولی در صورت فراموشی مصرف آن بلافاصله پس از غذا بلامانع است.

 

Titration نوومیکس:

هدف اولیه کنترل قندهای پره پرندیال است بنابراین برای تیتر کردن نوومیکس به قندهای قبل از غذا کار داریم. لازم نیست ۷ بار در روز چک

کند. سه تا قند قبل از صبحانه و ناهار و شام هم کافی است.

fix – fast – fist یعنی اول قندناشتا کنترل شود چون پره پرندیال(fasting) و پست پرندیال رابطه نزدیکی با هم دارند. پره پرندیال که

پایین بیاید پست پرندیال هم خودلخود پایین می آید و بالعکس.

۱- یک تزریق در روز:

اگر صبح می زند با قند قبل از شام و اگر ظهر یا شب می زند با قند قبل از صبحانه تیتر شود.

۲- دو تزریق در روز:

الف- اگر صبح و شب می زند به ترتیب با قند قبل از شام و قند قبل از صبحانه تیتر شود.

ب- اگر ظهر و شب می زند به ترتیب با قند قبل از شام و قبل از صبحانه تیتر شود.

۳- سه تزریق در روز

 قند قبل از ناهار معیار انسولین صبح است. قند قبل از شام ملاک انسولین ظهر و قند قبل از صبحانه فردا ملاک انسولین شب.

بنابراین وقتی ۳ تزریق دارد حتما قند ۳ بار چک شود.

در مراحل بعد می توان گاهی پست پرندیال را هم چک کرد که مطمئن تر شویم.

 

نکته: اگر نوومیکس ۳۰ یک یا دو بار در روز تزریق شود ابتدا باید به قند قبل صبحانه یا قبل شام یا هر دو دقت شود. اگر در تارگت بود ولی

بیمار نزدیک ظهر دچار هیپوگلیسمی می شود باید دوز صبح را کم کرد با این کار قند بعد از ظهر بالا می رود در این موارد باید

intensification انجام شود یعنی اگر یک تزریق است تبدیل به دو تزریق شود و اگر دو تزریق است تبدیل به سه تزریق شود. 

اگر هیچکدام از قندها در تارگت نیست دوز انسولین را بالا ببرد اگر باز هم A1C کنترل نشد intensification انجام دهد.

چه زمانی پروتکل بازال یا بازال بولوس به پره میکس تغییر می یابد؟

۱- در پروتکل بازال بولوس فرد دو نوع انسولین را به صورت مجزا استفاده می کند و ممکن است ۵-۴ تزریق در روز و گاهی حتی بیشتر 

داشته باشد بنابراین لازم است روزی ۶-۴ بار قند خون را چک کند. این کار بسیار هزینه بر و خسته کننده است و گاهی خود فرد درخواست

انسولینی با دفعات تزریق کمتر را دارد. در این مواقع پره میکس گزینه مناسبی است.

۲- مواقعی که با وجود درمان با بازال بولوس باز هم قندها کنترل نیست تغییر پروتکل درمان می تواند سودمند باشد.

۳- گاهی بدلیل یک پروسه حاد عفونی مثل کرونا در بیمارستان تحت درمان بازال بولوس بوده ولی بعد از ترخیص به پره میکس تبدیل می

شود که فوق العاده خوب جواب می دهد.

۴- اگر فردی سالها تحت بازال تراپی بوده ولی حالا علیرغم قندهای ناشتای کنترل، A1C به تارگت نمی رسد دو مسیر را می توان انتخاب کرد:

الف- شروع پروتکل بازال پلاس (یک پلاس، دو پلاس یا سه پلاس بر حسب مورد)

ب- شروع پره میکس (این روش ساده تر است)

الف- اگر توتال دوز انسولین کمتر از یک واحد بر کیلوگرم باشد پره میکس منقسم در دو وعده تزریق شود که می تواند بصورت ۵۰-۵۰ (در

کسانی که صبحانه و شام مفصل می خوردند و ممکن است ناهار نخورند یا کمتر بخورند. مثلا ۴۰ واحد لانتوس می زند حالا تبدیل می شود

به دو بار نوومیکس بصورت ۲۰ صبح ۲۰شب) یا  بصورت دو سوم یک سوم (اگر شام سبک و صبحانه وناهار مفصل است) باشد.

ب- اگر توتال دوز بالای یک واحد بر کیلوگرم باشد و سه وعده صبحانه و ناهار و شام را بصورت منظم مصرف می کند نیاز به سه تزریق

نوومیکس است که بر اساس اینکه حجم کدام وعده بیشتر باشد درصد بیشتری را به آن وعده اختصاص می دهیم. 

در اروپا و امریکا که شام سنگین است دو ششم صبح- یک ششم ظهر و سه ششم شب مثلا ۶۰ تا می شود ۲۰ – ۱۰ – ۳۰

در ایران که اغلب ناهار مفصل تر است این درصدها تغییر می کند و این بستگی به نظر پزشک دارد.