SGL2 Inh
این دسته دارویی به دلیل ویژگی های مثبتی که دارد جزء درمانهای خط اول دیابت نوع ۲ محسوب می شود.
تاریخچه
این داروها از یک ترکیب در پوست درخت سیب بوجود آمده اند و بتدریج از سال ۲۰۱۳ وارد بازار شدند.
اولین داروی تایید شده کاناگلیفلوزین بود و در ۲۰۱۴ داپاگلیفلوزین و امپاگلیفلوزین وارد بازار شدند.
مکانیسم
این داروها کلاس جدیدی از داروهای خوراکی هستند که با مهار بازجذب همزمان سدیم و گلوکز در توبول پروگزیمال کلیه موجب دفع
ادراری گلوکز می گردند. این اثر از طریق مهار یک کوترانسپورتر در کلیه به نام “سدیم گلوکز کو ترانسپورتر ۲ ” اعمال می شود.
در فرآیند تولید ادرار در نفرون ها ابتدا تمام قند خون به داخل توبول های کلیوی فیلتره می شود ولی بعدا برای استفاده مجدد باز جذب
می شود.(البته در قندهای بالاتر از ۱۸۰ این مکانیسم بازجذب کم می آورد و درجاتی از گلوکوزوری اتفاق می افتد)
مسوول این بازجذب پمپ سدیم گلوکز کوترانسپورتر ۲ است که در نفرون ها مستقر است. داروهای این خانواده این پمپ را مهار می کنند
و باعث دفع قند از طریق ادرار یا به عبارتی گلوکوزوری می شوند که باعث کاهش قند خون و از طرفی از دست دادن کالری وکاهش وزن
می شود.
متابولیسم و دفع
داپاگلیفلوزین و امپاگلیفلوزین عمدتا بصورت غیرمتابولیزه(بدون تغییر ساختاری عمده) از بدن دفع می شوند.
کاناگلیفلوزین تا حدی در کبد متابولیزه می شود.
این داروها عمدتا توسط سیستم سیتوکروم p450 متابولیزه نمی شوند بنابراین تداخلات دارویی کمتری دارند.
دفع:
داپاگلیفلوزین ۷۵% از طریق ادرار و ۲۵% از طریق مدفوع
امپاگلیفلوزین ۵۴% از طریق ادرار و ۴۱% از طریق مدفوع
کاناگلیفلوزین ۳۳% از طریق ادرار و ۵۰% از طریق مدفوع(باقیمانده بصورت متابولیت های گلوکورونیده)
در نارسایی کلیه اثربخشی این داروها کاهش می یابد زیرا مکانیسم عمل آنها به فیلتراسیون گلومرولی وابسته است.
در نارسایی شدید کبدی دوز برخی از این داروها مانند کاناگلیفلوزین کاهش می یابد.
بطور خلاصه:
عمدتا در کبد متابولیزه و به متابولیت های غیرفعال تبدیل می شوند.
عمدتا دفع کلیوی دارند و بخش کوچکی از طریق مدفوع دفع می شود.
در بیماران با نارسایی کلیوی اثربخشی دارو کاهش می یابد.
ویژ گی ها و کاربرد
۱- درمان دیابت نوع۲ (و در موارد نادری درکنار انسولین در دیابت نوع ۱)
۲- میزان کاهش A1C کمتر از ۱% است.
۳- کاهش وزن( ۴-۲ کیلوگرم)
۴- کاهش فشار خون(۵-۳ میلی متر جیوه)
۵- کاربرد در نارسایی قلبی(HF) حتی در بیماران غیر دیابتی
تاثیر داپاگلیفلوزین و امپاگلیفلوزین در کاهش بستری و کاهش مورتالیتی قلبی عروقی تایید شده است.
بدلیل اثرات مفید بر سیستم قلبی عروقی، در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ همراه با آترواسکلروز، نارسایی قلبی یا CKD
یا بیماران دارای ریسک فاکتور بیماری قلی عروقی می توانند به عنوان خط اول مورد استفاد قرار گیرند زیرا می تواند
از بیماریهای قلبی پیشگیری کند
مورتالیتی قلبی عروقی را کاهش دهد
وضعیت HF را بهبود بخشد
کاهش وزن ایجاد کند
در گذشته گمان می رفت دلیل مفید بودن این داروها در HF ، کاهش ادم به علت دیورز حاصل از مصرف این داروها است اما مطالعات
جدید نقشکربوهیدارت ساده را در ابتلابه بیماری قلبی عروقی پررنگ تر از سایر عوامل از جمله دیس لیپیدمی و … می داند و در واقع این
اختلالات در بستر سندرم متابولیک و دیابت و … خطرناک است بنابراین می توان گفت دلیل مفید بودن این داروها در بیماران قلبی خروج
کربوهیدرات از بدن است و تا حدودی به اصلاح لایف استایل و کاهش وزن کمک می کند که بخصوص در افراد چاق حائز اهمیت است.
۳- بیماری کلیوی مزمن(CKD)
داپاگلیفلوزین و کاناگلیفلوزین برای کاهش پیشرفت CKD و کاهش پروتیینوری تایید شده اند.
۴- بصورت ترکیب با سایر داروهای خوراکی و حتی داروهای تزریقی قابل استفاده هستند.
۵- این داروها در مبتلایان به دیابت همراه با ادم میتواند داروی مناسبی باشد.
۶- خنثی کردن افزایش وزن ناشی از انسولین(در صورت مصرف همزمان)
اشکال دارویی
Canagliflozin
Dapagliflozin
Empagliflozin
امپاگلیفلوزین به شکل قرص های ۱۰ و ۲۵ میلی گرم و داپاگلیفلوزین به شکل قرص های ۵ و ۱۰ میلی گرم در ایران موجود هستند.
نیمه عمر:
داپا: ۱۳ ساعت
امپا: ۱۲ ساعت
کانا: ۱۰ ساعت
شیوه مصرف
یک بار در روز قابل استفاده هستند.
در اشکال ترکیبی بصورت دو بار در روز نیز تجویز می شوند.
زمان مصرف ارتباطی با غذا ندارد.
بهتر است صبح تجویز شود.
نوشیدن آب فراوان برای پیشگیری از دهیدریشن و عفونت ادرار توصیه می شود.
ماکزیمم دوز امپا ۲۵ و داپا۱۰ میلی گرم در روز است.(درGFR<60 بهتر است از دوز کمتر استفاده شود)
در مبتلایان به بیماری قلبی ممکن است بدلیل افزایش اثربخشی و کاهش میزان بستری و کاهش مرگ و میرtحداکثر دوز دارو
تجویز شود.
تیتریشن
شروع با کمترین دوز و در صورت نیاز افزایش دوز
Fallow Up
از طریق اندازه گیری اندازه گیری قند خون، کتون ادرار(در شرایط استرس)، GFR
اولین ویزیت ۴-۲ هفته پس از شروع یا افزایش دوز
ویزیت ها بعدی: هر ۶-۳ ماه
در صورت بروز عوارض(ضعف، فرکونسی، تهوع شدید): مراجعه فوری
معایب و عوارض
۱- عفونت دستگاه ادراری و تناسلی(واژینیت قارچی، بالانیت) شایعترین عارضه است و در ۱۰-۵% موارد دیده می شود.
۲- DKA با قند نرمال:
این عارضه در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته اند یا در روزه داری یا مصرف الکل دیده می شود.
۳- آمپوتاسیون اندام تحتانی(بویژه با کاناگلیفلوزین):در بیماران با سابقه PAD یا نوروپاتی احتیاط شود.
۴- هیپوولمی و افت فشار خون:در سالمندان یا مصرف کنندگان دیورتیک احتیاط شود.
۵- افزایش خطر شکستگی(بویژه با کاناگلیفلوزین)
۶- قیمت بالا
کنتراندیکاسیون
۱- دیابت نوع ۱ مگر در موارد خاص همراه با انسولین(افزایش احتمال DKA)
۲- نارسایی شدید کلیه(GFR<20-30)
۳- کتواسیدوز فعال
Renal Adjustment
این داروها دفع کلیوی دارند و در GFR<20 قابل استفاده نیستند.
مصرف در بارداری و شیردهی
گروه C
بطور کلی در بارداری منع مصرف دارند مگر در موارد خاص.
دلیل احتیاط این است که باعث دفع گلوکز از ادرار می شوند که ممکن است بر تغذیه جنین تاثیر بگذارد.
این دارو در شیر ترشح می شود و در شیردهی توصیه نمی شود مگر در صورت ضرورت
دلیل احتیاط، اثرات احتمالی مانند تغییر سطح گلوکز خون نوزاد یا اختلال در تعادل مایعات بدن می باشد.
مصرف در کودکان و نوجوانان
بطور کلی توصیه نمی شود زیرا خطر DKA در این سن بالاست.
در برخی کشورها داپاگلیفلوزین برای کودکان بالای ۱۲ سال با BMI بالا مورد تایید قرار گرفته است.