طبقه بندی دیابت:

در گذشته دیابت ملیتوس را بر اساس “نیاز به انسولین“ به انواع وابسته به انسولین و غیروابسته به انسولین  تقسیم می کردند اما از آنجا که مبتلایان به سایر انواع دیابت نیز ممکن است در نهایت نیاز به انسولین پیدا کنند این طبقه بندی منسوخ شد.

طبقه بندی دیگری درگذشته بر اساس “سن“ بود یعنی ابتلا به دیابت در سن کمتر از ۳۰ سال را نوع ۱ و در سن بالای ۳۰ سال را نوع ۲ می نامیدند.

گرچه بیشتر موارد دیابت تیپ ۱ در سن کمتر از ۳۰ سال رخ می دهد ولی گاهی وقوع آن پس از ۳۰ سالگی هم امکانپذیر است. در ضمن دیابت تیپ ۲ نیز گاهی در سنین کمتر از ۳۰ سال رخ می دهد و در سالهای اخیر شیوع آن در کودکان و نوجوانان شایعتر شده است. به همین دلیل این طبقه بندی نیز کنار گذاشته شد.

در حال حاضر طبق طبقه بندی که  ADA  انجام داده، دیابت ملیتوس به ۴ دسته تقسیم می شود:

۱-    دیابت تیپ ۱: علت آن تخریب بتاسل است که معمولا منجر به کمبود مطلق انسولین می شود.

۲-    دیابت تیپ ۲: به علت کاهش پیشرونده ترشح انسولین در زمینه مقاومت به انسولین بوجود می آید.

۳-    دیابت بارداری: بصورت دیابت آشکار نیست و از هفته ۲۰ به بعد ایجاد می شود و قبل از بارداری مبتلا نبوده است.

۴-   انواع خاص دیابت: سندرم های دیابت منوژنیک مثل دیابت نوزادی و MODY،  بیماریهای اگزوکرین پانکراس مثل پانکراتیت وCF، داروها یا مواد شیمیایی مثل کورتون و …)

            با اینکه تظاهرات بالینی و سیر بیماری در دیابت تیپ ۱ و ۲ متفاوت است اما گاهی نمی توان افراد را در کلاس ۱ یا ۲ طبقه بندی کرد. دیگر مانند گذشته دیابت تیپ ۲ مختص بالغین و دیابت تیپ ۱ مختص کودکان نیست و هر دو بیماری ممکن است در هر دوره سنی اتفاق بیفتند و فقط با گذشت زمان تشخیص تایید می شود.

گاهی (بویژه در اقلیتهای قومی) دیابت تیپ ۲ ممکن است با DKA بروز کند و این در حالی است که اغلب انتظار بروز DKA را در دیابت تیپ ۱ داریم.

برای ارائه درمان مناسب تر در دیابت، لازم است بدانیم که آیا بیمار در مسیر از دست رفتن بتاسل است و یا اختلال فانکشن بتا سل دارد.

تفاوت اساسی بین دیابت تیپ ۱ و ۲ این است که در دیابت تیپ ۱ فرد برای ادامه حیات حتما نیاز به مصرف انسولین دارد ولی اگرچه برخی از افراد مبتلا به دیابت تیپ ۲ در دوره ای از زندگی به انسولین نیاز پیدا می کنند اما غالبا شروع مصرف انسولین پس از عدم پاسخ به درمان خوراکی است.

وقتی قند خون از میزان معینی بالاتر می رود، انسولین موجود در خون به رسپتورهای خود در سطح سلول بتا واقع در بخش درون ریز پانکراس متصل شده و باعث ورود گلوکز به سلولهای بتا از طریق “گلوکز ترانسپورتر ۲” (GT2) می شود.

گلوکز در داخل سلول بتا توسط آنزیم گلوکوکیناز به فروکتوز و در نهایت طی چند مرحله به ATP تبدیل می شود. ATP کانال پتاسیم را می بندد، در نتیجه پتاسیم از سلول خارج نمی شود. با تجمع پتاسیم در سلول، کانالهای ولتاژی که پتاسیم را با کلسیم مبادله می کنند فعال می شوند و با ورود کلسیم به سلول، میزان آن در داخل سلول افزایش می یابد. کلسیم سبب به حرکت درآوردن گرانول های حاوی انسولین به طرف غشاء، چسبیدن آنها به غشا و در نهایت آزاد شدن انسولین به داخل جریان خون می شود.

انسولین از یک پیش ساز پپتیدی بنام پره پرو انسولین ساخته می شود که به پرو انسولین  و در نهایت انسولین تبدیل می شود.

پروانسولین دارای سه زنجیره پپتیدی A, B, C  است و از ۵۱ اسید آمینه تشکیل شده  است و تمایل ضعیفی برای اتصال به گیرنده انسولین دارد اما با جدا شدن یک قطعه ۳۱ اسید آمینه ای از پروانسولین به نام “C-Peptide”  زنجیره های پپتیدی A, B باقی می مانند که همان انسولین فعال است و از ۲۰ اسید آمینه تشکیل شده است و آمادگی لازم برای اتصال به رسپتورهای انسولین را دارد.

انسولین و C-Peptide همزمان با هم به داخل جریان خون ترشح می شوند.

انسولین نیمه عمر کوتاهی دارد چون در کبد ۶۰%  و در کلیه ۴۰% آن از بین می رود بنابراین میزان ترشح روزانه آن مشخص نیست. از طرفی C-Peptide فاقد فانکشن است و توسط کبد، آهسته تر از انسولین تجزیه می شود. بنابراین این پپتید که همراه با انسولین وارد جریان خون می شود و مدت زمان بیشتری در خون باقی می ماند معیار خوبی برای ترشح انسولین آندوژن است و جهت افتراق منشا آندوژن و اگزوژن انسولین کمک کننده است. برای این کار لازم است که همزمان سطح خونی انسولین و C-Peptide مورد ارزیابی قرار گیرند. در حالت عادی به دلیل اینکه ایندو همزمان با یکدیگر در خون ترشح می شوند سطح خونی هر دو بالا می رود. بنابراین اگر همسو با هم افزایش یافته باشند انسولین موجود در بدن اندوژن یعنی از منشا پانکراس است ولی اگر سطح انسولین بالا و C-Peptide پایین باشد یعنی با هم همسو نباشند، به این معنا است که بیمار انسولین تزریق نموده است زیرا وقتی C-Peptide پایین است به این معنی است که سلول قادر به ترشح انسولین درحد کافی نبوده و در نتیجه انسولین موجود در خون منشا خارجی دارد.

نکته: هیپوگلیسمی همراه با سطح بالای انسولین سرم و مقادیر پایین   C-Peptide(غیر همسو)، مطرح کننده مصرف انسولین اگزوژن است.

نکته: مصرف سولفونیل اوره، موجب افزایش همزمان ترشح انسولین و C- Peptide  می شود زیرا مکانیسم اثر سولفونیل اوره ها (گلی بنکلامید و …)، مهار کانال پتاسیمی سلولهای بتا است یعنی نقشی مشابه  ATP به خود می گیرند و ترشح انسولین اندوکرین را افزایش می دهند.

دردیابت نوع MODY تیپ ۲ ،آنزیم گلوکوکیناز اختلال دارد بنابراین سلول قادر به تولید ATP  برای بستن کانال پتاسیمی نیست و به همین دلیل به درمان با سولفونیل اوره که باعث بسته شدن کانال پتاسیم می شود بخوبی پاسخ می دهند.

آیا با استفاده از C-Peptide می توان دیابت تیپ ۱ و ۲ را کاملا از هم افتراق داد؟

شاید تصور کنید که چون مبتلایان به  دیابت تیپ۱ قادر به ترشح انسولین نیستند، ترشح C-Peptide هم ندارند ولی اینطور نیست زیرا بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت تیپ ۱ مقداری C-peptide و همین طور مختصری انسولین ترشح می کنند (که البته نیاز بدن را تامین نمی کند) بنابراین اندازه گیری C-peptide بطور کامل نمی تواند دیابت تیپ ۱ و ۲ را افتراق دهد ولی در هر صورت سطح پایین C-peptide در حضور هیپرگلیسمی، نشان دهنده نیاز بیمار به انسولین است که می تواند ناشی از ابتلا به دیابت تیپ ۱ و یا دیابت تیپ ۲ پیشرفته باشد.

افتراق هیپو گلیسمی ناشی از سولفونیل اوره با انسولین اگزوژن:

هیپو گ همراه با سطح بالای انسولین سرم و مقادیر پایین C-peptide مطرح کننده مصرف انسولین اگزوژن است د رحالی که مصرف سولفونیل اوره موجب افزایش همزمان انسولین و C-peptide است.